佛山市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局關(guān)于印發(fā)佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申辦規(guī)定的通知
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各區(qū)社保局、市局有關(guān)科室：

    現(xiàn)將《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申辦規(guī)定》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

                                            佛山市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局

                                               2016 年12 月29 日

佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申辦規(guī)定

為規(guī)范佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人申辦醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為，根據(jù)《佛山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（佛府辦［2016］60號(hào)）的規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本業(yè)務(wù)申辦規(guī)定。

第一章   就醫(yī)申請(qǐng)

    第一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 

    參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，須出示參保人本人的社會(huì)保障卡或有效身份證明辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！保┐鼋Y(jié)算手續(xù)。

參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，需在入院后憑參保人本人的社會(huì)保障卡或有效身份證明辦理醫(yī)保登記手續(xù)；住院期間應(yīng)配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保核查人員對(duì)參保人身份信息的核查。

    第二條  轉(zhuǎn)診（院）就醫(yī)

（一）市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)市內(nèi)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

一個(gè)自然年度內(nèi)第一次因病情需要由市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)其他市內(nèi)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，參保人或其委托辦理人（以下簡(jiǎn)稱代辦人）須提供由轉(zhuǎn)出參保人的市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生填寫的《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院備案表》（附件1，以下簡(jiǎn)稱“《轉(zhuǎn)院備案表》”）、參保人社會(huì)保障卡或有效身份證明原件及復(fù)印件，交醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）部門審核蓋章并錄入社保系統(tǒng)。

醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）部門審核后打印轉(zhuǎn)診（院）回執(zhí)單交參保人或代辦人，并將參保人的申辦材料交醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存檔備查。

《轉(zhuǎn)院備案表》自轉(zhuǎn)出之日起30日內(nèi)一次轉(zhuǎn)院有效，參保人超過(guò)30日未在轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理入院手續(xù)，須重新申請(qǐng)辦理轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)。

（二）市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

     因病情需要經(jīng)市、區(qū)屬三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，參保人或其代辦人須提供市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生填寫的《轉(zhuǎn)院備案表》、參保人社會(huì)保障卡或有效身份證明原件及復(fù)印件，交醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）部門審核蓋章并錄入社保系統(tǒng)。

     醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）部門審核后打印轉(zhuǎn)診（院）回執(zhí)單交參保人或代辦人，并將參保人的申辦材料交醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存檔備查。

    參保人在入院之日起3個(gè)工作日內(nèi)憑轉(zhuǎn)診（院）回執(zhí)單、本人有效身份證明在轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理醫(yī)保登記手續(xù)，住院期間應(yīng)配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保核查人員對(duì)參保人身份信息的核查。

《轉(zhuǎn)院備案表》自轉(zhuǎn)出之日起30日內(nèi)一次轉(zhuǎn)院有效，參保人超過(guò)30日未在轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理入院手續(xù)，或需再次轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須重新申請(qǐng)辦理轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)。

新生兒中途參保前因病情需要經(jīng)市、區(qū)屬三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，可在成功參保并繳費(fèi)達(dá)賬后，由代辦人持市、區(qū)屬三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《轉(zhuǎn)院備案表》、參保人社會(huì)保障卡或有效身份證明原件及復(fù)印件到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)并申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷。

第三條 自行到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)

（一）參保人自行到市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,需自入院之日起3個(gè)工作日內(nèi)憑參保人本人有效身份證明在醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保登記手續(xù)；住院期間應(yīng)配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保核查人員對(duì)參保人身份信息的核查。出院時(shí)憑社會(huì)保障卡或有效身份證明在醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算，按規(guī)定享受降低報(bào)銷比例待遇。

（二）參保人自行到市外未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,可直接住院并在出院后90日內(nèi)備齊相關(guān)資料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理零星報(bào)銷手續(xù),按規(guī)定享受降低報(bào)銷比例待遇。

第四條  經(jīng)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（院）后需再次復(fù)診住院

參保人經(jīng)市、區(qū)屬三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院后，因同一疾病遵醫(yī)囑再次到該市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須在入院前或入院之日起3個(gè)工作日內(nèi)持參保人的社會(huì)保障卡或有效身份證明原件及復(fù)印件、轉(zhuǎn)入的市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有明確復(fù)診醫(yī)囑的病歷資料原件及復(fù)印件，填寫《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院后復(fù)診申請(qǐng)表》（附件2）到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理市外就醫(yī)備案手續(xù)。

若參保人未在入院前或入院之日起3個(gè)工作日內(nèi)辦理本手續(xù)的，則按本規(guī)定第三條辦理，不予補(bǔ)辦市外就醫(yī)備案手續(xù)。

本條市外就醫(yī)備案手續(xù)自備案之日起30日內(nèi)有效，參保人超過(guò)30日未在其選定的市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)的，須重新申請(qǐng)辦理市外就醫(yī)備案手續(xù)。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員確認(rèn)資料齊備且符合辦理?xiàng)l件的，在3個(gè)工作日內(nèi)完成備案手續(xù)，打印市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)回執(zhí)單給參保人；資料不齊或有誤的，需出具《補(bǔ)正材料通知書》（附件3）告知參保人需補(bǔ)正的資料。

參保人憑市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)回執(zhí)單、本人有效身份證明在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保登記手續(xù)，住院期間應(yīng)配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保核查人員對(duì)參保人身份信息的核查。

新生兒中途參保前發(fā)生符合復(fù)診條件的市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用，可在成功參保并繳費(fèi)達(dá)賬后，由代辦人為其補(bǔ)辦備案手續(xù)并申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷。

    第五條  因急診、搶救在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院

參保人因急診、搶救在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院的，需自入院之日起3個(gè)工作日內(nèi)持參保人的社會(huì)保障卡或有效身份證明原件及復(fù)印件、描述急診情況或搶救記錄的病歷等資料原件及復(fù)印件，填寫《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外急診、搶救就醫(yī)備案表》(附件4），到參保所屬區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理備案手續(xù)。

因特殊情況無(wú)法在入院3個(gè)工作日內(nèi)委托他人辦理報(bào)備手續(xù)的，參保人或代辦人應(yīng)在出院90日內(nèi)申請(qǐng)補(bǔ)辦。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員確認(rèn)資料齊備且參保人病情符合《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)急診、搶救范圍》（附件5）的，在3個(gè)工作日內(nèi)完成備案手續(xù)，打印市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)回執(zhí)單給參保人；資料不齊或有誤的，需出具《補(bǔ)正材料通知書》告知參保人需補(bǔ)正的資料。

參保人憑市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)回執(zhí)單、本人有效身份證明在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保登記手續(xù)，住院期間應(yīng)配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保核查人員對(duì)參保人身份信息的核查。參保人在未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院后備齊資料到參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷。

新生兒中途參保前因急診、搶救在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院的，可在成功參保并繳費(fèi)達(dá)賬后，由代辦人為其補(bǔ)辦備案手續(xù)并申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷。

    第六條 長(zhǎng)?。v）異地就醫(yī)

（一）異地就醫(yī)申請(qǐng)手續(xù)

符合佛山市長(zhǎng)期異地居住條件的參保人申請(qǐng)異地就醫(yī)，可由參保單位或參保人填好《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)駐（?。┊惖鼐歪t(yī)申請(qǐng)表》（附件6，以下簡(jiǎn)稱《長(zhǎng)駐（?。┊惖鼐歪t(yī)申請(qǐng)表》），攜參保人的社會(huì)保障卡或有效身份證明原件及復(fù)印件，并根據(jù)不同的情況分別提供以下資料，向參保所屬區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)異地就醫(yī)：

    1.長(zhǎng)期異地居住退休人員、一級(jí)至四級(jí)工傷傷殘職工及以居民身份參保的人員提供長(zhǎng)期異地居住的證明：戶籍在異地的提供參保人本人異地的戶口簿原件及復(fù)印件；戶籍不在異地的提供異地居住證或異地養(yǎng)老院證明原件及復(fù)印件。

    2.單位擬派駐市外工作的職工提供加蓋單位公章的單位擬派駐異地工作超過(guò)（含）180天的證明。

中途停?；蜃兏鼌⒈挝坏脑诼殔⒈Ｂ毠?，其異地就醫(yī)資格自原參保單位停保次月起失效；參保身份轉(zhuǎn)變的參保人其異地就醫(yī)資格自其轉(zhuǎn)換身份次月起失效。其他人員的異地就醫(yī)資格自獲準(zhǔn)之日起長(zhǎng)期有效。

（二）異地就醫(yī)變更手續(xù)

1.符合享受異地就醫(yī)的參保人，要求將選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更為當(dāng)?shù)仄渌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或原選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、等級(jí)等發(fā)生變更的，需重新填報(bào)《長(zhǎng)駐（?。┊惖鼐歪t(yī)申請(qǐng)表》并提供社會(huì)保障卡或有效身份證明原件及復(fù)印件向參保所屬區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更。

2.若參保人要求變更異地就醫(yī)地點(diǎn)的，應(yīng)按本條第（一）款規(guī)定重新辦理異地就醫(yī)申請(qǐng)。

（三）異地就醫(yī)注銷手續(xù)

參保人或用人單位要求注銷異地就醫(yī)的，提供社會(huì)保障卡或有效身份證明原件及復(fù)印件、書面注銷申請(qǐng)書，向參保所屬區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷。

（四）用人單位為參保職工辦理長(zhǎng)駐異地就醫(yī)業(yè)務(wù)時(shí)，可核對(duì)參保職工及代辦人的社會(huì)保障卡或有效身份證明原件后，向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供加蓋單位印章的復(fù)印件，無(wú)需再提供原件。

（五）參保人或用人單位申請(qǐng)辦理長(zhǎng)駐（?。?/span>異地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員確認(rèn)資料齊備并經(jīng)復(fù)核無(wú)誤后，在3個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)；資料不齊或有誤的，需出具《補(bǔ)正材料通知書》告知參保人或用人單位需補(bǔ)正的資料。

    第七條 家庭病床申請(qǐng)

（一）參保人首次申請(qǐng)家庭病床治療的，需提供參保人社會(huì)保障卡或有效身份證明材料原件及復(fù)印件、疾病診斷證明原件、申請(qǐng)病種近兩年來(lái)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院或門診診療記錄，到開(kāi)設(shè)家庭病床的市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。由主診醫(yī)師按照本市相關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)判定參保人是否符合家庭病床申請(qǐng)條件，并填寫《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床申請(qǐng)表》（附件7 ，以下簡(jiǎn)稱《家庭病床申請(qǐng)表》），經(jīng)副主任醫(yī)師或科主任在《家庭病床申請(qǐng)表》上加具意見(jiàn)后，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）部門復(fù)核并錄入社保系統(tǒng)。

（二）參保人因同一疾病需繼續(xù)進(jìn)行家庭病床續(xù)期治療的，由主診醫(yī)師出具疾病診斷證明并填寫《家庭病床申請(qǐng)表》，經(jīng)副主任醫(yī)師或科主任在《家庭病床申請(qǐng)表》上加具意見(jiàn)后，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）部門復(fù)核并錄入社保系統(tǒng)。

（三）參保人曾享受過(guò)家庭病床治療，但因不同疾病需再次申請(qǐng)的，應(yīng)按本條第（一）款辦理。

對(duì)于資料齊備的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在3個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)相關(guān)手續(xù)，并把辦理結(jié)果告知參保人或代辦人；資料不齊或有誤的，需告知參保人需補(bǔ)正的資料。

    第八條 門診特定病種及門診慢性病種相關(guān)待遇申請(qǐng)

（一）病種申請(qǐng)

在市內(nèi)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)：參保人符合享受門診特定病種（以下簡(jiǎn)稱門特）或門診慢性病種（以下簡(jiǎn)稱門慢）待遇條件的，應(yīng)提供以下資料到市內(nèi)門特（門慢）指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（《門特（門慢）待遇資格認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單》見(jiàn)附件8）申請(qǐng)：

1.《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門特（門慢）申請(qǐng)表（在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)使用）》（附件9）；

2.社會(huì)保障卡或有效身份證明原件及復(fù)印件；

3.與《佛山市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病種、門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的通知》（佛人社〔2016〕257號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》）相符的門特、門慢相關(guān)病歷資料原件或復(fù)印件（包括門診或住院病歷、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等）。

在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)：已辦理長(zhǎng)駐（住）異地就醫(yī)手續(xù)的參保人申請(qǐng)門特（門慢）待遇，或近一年內(nèi)在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院并確診患有門診特定病種的參保人申請(qǐng)門特待遇，可提供以下資料到參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

1.《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門特（門慢）申請(qǐng)表（社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用）》（附件10）；

    2.社會(huì)保障卡或有效身份證明原件及復(fù)印件；

    3.按《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門特、門慢申請(qǐng)資料對(duì)應(yīng)表》（附件11）提供病歷資料及近一年的診斷證明原件。

市內(nèi)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照《準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》確認(rèn)參保人的門特、門慢待遇；社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)根據(jù)上述規(guī)定收取資料并確認(rèn)參保人的門特、門慢待遇。對(duì)于在每月20日（含20日）前受理且資料齊備的，受理機(jī)構(gòu)須在當(dāng)月完成審核及系統(tǒng)登記；每月20日后受理且資料齊備的，受理機(jī)構(gòu)須在次月底前完成審核及系統(tǒng)申報(bào)。對(duì)于資料不齊的，受理機(jī)構(gòu)需告知參保人補(bǔ)正資料。

參保人可在門特或門慢待遇審核的次月起登錄佛山社保信息網(wǎng)查詢申請(qǐng)結(jié)果，也可持社會(huì)保障卡（身份證）通過(guò)社保自助終端或到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)駐點(diǎn)辦公室、各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢、打印申請(qǐng)結(jié)果。

（二）門特（門慢）市外就醫(yī)申請(qǐng)

符合申請(qǐng)門特（門慢）市外就醫(yī)條件的參保人，應(yīng)在就醫(yī)前攜帶社會(huì)保障卡或有效身份證明原件及復(fù)印件、填寫《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門特（門慢）市外就醫(yī)申請(qǐng)表》（附件12），并根據(jù)不同的情況備齊以下資料之一，到參保所屬區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)核準(zhǔn)手續(xù)。

1.患有惡性腫瘤、器官移植術(shù)后的參保人，在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療后，該院出具的建議返院門診復(fù)診或治療該病種的證明材料；

2.市內(nèi)三級(jí)綜合性醫(yī)院出具的本院無(wú)法提供參保人門特所必須的藥品、檢查或治療項(xiàng)目的證明材料（精神病類門特可由市內(nèi)精神病?？漆t(yī)院出具）。到期后再次申請(qǐng)的，可提供由選定市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的須繼續(xù)門診治療該病種的證明材料。

資料齊備并經(jīng)審核無(wú)誤的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需在3個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)核準(zhǔn)手續(xù)，打印市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)回執(zhí)單給參保人；資料不齊或有誤的，需出具《補(bǔ)正材料通知書》告知參保人需補(bǔ)正的資料。

（三）尿毒癥門診透析治療超限額申請(qǐng)

符合享受尿毒癥門診透析治療病種的參保人，當(dāng)年度醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷金額已超病種限額需申請(qǐng)?zhí)岣呦揞~時(shí)，提供社會(huì)保障卡或有效身份證明原件及復(fù)印件、填寫《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)尿毒癥門診透析治療超限額使用申請(qǐng)表》（附件13）到參保所屬區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。

資料齊備并經(jīng)審核無(wú)誤的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需在3個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)核準(zhǔn)手續(xù)，并在醫(yī)保系統(tǒng)中完成審核工作。資料不齊或有誤的，需出具《補(bǔ)正材料通知書》告知參保人需補(bǔ)正的資料。

第九條 意外傷害住院

（一）意外傷害審核手續(xù)

參保人因非疾病的原因使身體受到傷害，需入院治療的，須按如下要求辦理相關(guān)特殊就醫(yī)審核手續(xù)。

在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的：在辦理入院手續(xù)后，參保人或代辦人到就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)駐院醫(yī)管辦如實(shí)填寫《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害就醫(yī)審核表》（附件14，以下簡(jiǎn)稱《意外傷害就醫(yī)審核表》）的“參保人填寫”欄,并根據(jù)實(shí)際情況提交資料，進(jìn)行特殊就醫(yī)審核申請(qǐng)。若存在第三人責(zé)任或疑似工傷的，參保人應(yīng)根據(jù)駐院醫(yī)管員的指引，到相關(guān)職能部門進(jìn)行第三人責(zé)任或工傷認(rèn)定。

因意外傷害在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人，在進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用核報(bào)前，須備齊相關(guān)資料到參保所屬區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理意外傷害審核手續(xù)，再根據(jù)審核意見(jiàn)辦理相應(yīng)的醫(yī)保業(yè)務(wù)。符合急診、搶救在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院的，還需按本規(guī)定第五條辦理市外就醫(yī)備案手續(xù)。

（二）意外傷害就醫(yī)審核需提供以下資料：

1.參保人社會(huì)保障卡或有效身份證明原件及復(fù)印件。

    2.屬于非交通事故傷害的（如打架斗毆等涉及第三人責(zé)任的），應(yīng)提供公安部門出具的相關(guān)文書；屬于交通事故傷害的，應(yīng)提供公安交警部門出具的相關(guān)文書。如涉及到法律訴訟程序的，還應(yīng)提供人民法院出具的相關(guān)文書。如有調(diào)解協(xié)議的，應(yīng)提供調(diào)解協(xié)議。以上資料均需提供原件和復(fù)印件。

3.《意外傷害就醫(yī)審核表》。

4.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求提供的其他證明，必要時(shí)需要配合完成醫(yī)療保險(xiǎn)核查筆錄、填寫聲明書等。

（三）辦結(jié)時(shí)限

在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人，提交資料齊全后，駐院醫(yī)管員需在5個(gè)工作日內(nèi)轉(zhuǎn)交社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需在10個(gè)工作日內(nèi)完成審核。在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人，資料齊備的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核。

對(duì)于傷情復(fù)雜、涉及參保人對(duì)受傷過(guò)程有所隱瞞、提交資料存在疑點(diǎn)等情況，社保機(jī)構(gòu)可延長(zhǎng)審核時(shí)間，審核時(shí)限最長(zhǎng)為90日。資料不齊或有誤的，駐院醫(yī)管員及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)告知參保人需補(bǔ)正的材料。參保人或代辦人需待社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具審核意見(jiàn)后，再辦理相應(yīng)的醫(yī)保業(yè)務(wù)。

第十條  跨區(qū)享受普通門診待遇申請(qǐng)手續(xù)

    職工身份參保人的參保地與實(shí)際工作地或常住地或戶籍地不在本市同一區(qū)的，可由用人單位或參保人在每年10-12月到參保所屬區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)手續(xù)，選擇以常住地或?qū)嶋H工作地或戶籍地作為下一自然年度普通門診的待遇享受地。

（一）用人單位批量申報(bào)：

    由用人單位填寫《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨區(qū)享受普通門診批量申報(bào)表》（附件15）并加蓋單位印章，同時(shí)提供電子版。

（二）參保人自行申報(bào)：

參保人需提供社會(huì)保障卡或有效身份證明材料原件及復(fù)印件并填寫《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨區(qū)享受普通門診申請(qǐng)表》（附件16）。

資料齊備并經(jīng)審核無(wú)誤的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需出具受理回執(zhí)單，并在3個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)；資料不齊或有誤的，需出具《補(bǔ)正材料通知書》告知參保人或用人單位需補(bǔ)正的資料。

第二章 醫(yī)療待遇核付 

第一節(jié) 聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算

第十一條 參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門（急）診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，必須憑社會(huì)保障卡或有效身份證明在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算。

參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因門特、門慢就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)憑社會(huì)保障卡或有效身份證明在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算。

參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（含家庭病床）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在出院時(shí)應(yīng)憑社會(huì)保障卡或有效身份證明在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算。

因醫(yī)保系統(tǒng)問(wèn)題等非參保人自身原因?qū)е聟⒈Ｈ思膊∽≡夯蜷T特門慢的醫(yī)療費(fèi)用不能在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算的，參保人先在醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛賬，待系統(tǒng)問(wèn)題解決后再到醫(yī)院辦理結(jié)算；住院醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法掛賬的，須在醫(yī)保系統(tǒng)中辦理非即時(shí)結(jié)算登記，并填寫《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非即時(shí)結(jié)算登記表》（附件17，以下簡(jiǎn)稱“《非即時(shí)結(jié)算表》”）交參保人。參保人墊付醫(yī)療費(fèi)用后，自就診或出院之日起90日內(nèi)到參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。

第十二條  參保人在市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，在出院時(shí)憑有效身份證明在醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算。

因醫(yī)保系統(tǒng)問(wèn)題等原因?qū)е聟⒈Ｈ思膊∽≡横t(yī)療費(fèi)用不能在市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算的（新生兒參保前住院的除外），參保人先在醫(yī)院掛賬，待系統(tǒng)問(wèn)題解決后再到醫(yī)院辦理結(jié)算；聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法掛賬結(jié)算的，于出院之日起90日內(nèi)到參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。

第十三條  符合在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門特（門慢）待遇的參保人，在市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門特（門慢）醫(yī)療費(fèi)用，不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需先墊付醫(yī)療費(fèi)用，自就診之日起 90日內(nèi)到參保所屬區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。

第二節(jié) 零星報(bào)銷

第十四條  下列情況發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由參保人墊付醫(yī)療費(fèi)用后，自出院之日起90日內(nèi)（新生兒參保后90日內(nèi)，意外傷害自審核之日起90日內(nèi)），到參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷:

 (一)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意非即時(shí)結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用;

(二)未在市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用;

(三)在市外非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用;

(四)法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。

第十五條  下列情況發(fā)生的門特（慢）醫(yī)療費(fèi)用，由參保人墊付醫(yī)療費(fèi)用后，自就診之日起90日內(nèi)，到參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷:

(一)未在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算的門特（慢）醫(yī)療費(fèi)用；

(二)經(jīng)核準(zhǔn)在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門特（慢）醫(yī)療費(fèi)用；

(三)長(zhǎng)?。v）異地就醫(yī)人員在其選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門特（慢）醫(yī)療費(fèi)用；

(四)法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。  

第十六條 符合零星報(bào)銷條件的參保人提供以下資料到參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷：

（一） 參保人社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件。

（二） 《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷申請(qǐng)表》（附件18）

（三） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的以下資料：

住院提供：財(cái)稅部門監(jiān)制的加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或發(fā)票原件、與收據(jù)（發(fā)票）金額及日期相符的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單原件、加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的住院證明材料原件、門（急）診搶救死亡的提供門（急）診病歷原件或加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的復(fù)印件。

門特（門慢）提供：財(cái)稅部門監(jiān)制的加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或發(fā)票原件、與收據(jù)（發(fā)票）金額及日期相符的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單原件。

（四）因醫(yī)保系統(tǒng)問(wèn)題等原因?qū)е伦≡横t(yī)療費(fèi)用不能在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算的，須提供《非即時(shí)結(jié)算表》，新生兒在中途參保前住院的除外。

（五）因意外傷害導(dǎo)致住院醫(yī)療費(fèi)用不能在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算的，須提供《佛山市參保人員意外傷害就醫(yī)審核表》。

（六）在未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，須提供就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院等級(jí)證明。如不能提供的，按市外未定級(jí)醫(yī)院核報(bào)。

（七）社保機(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

 參保人超時(shí)申辦醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷的，須填寫《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)超時(shí)申辦零星報(bào)銷申請(qǐng)表》（附件19），社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后才予辦理核報(bào)。

第十七條  參保人因意外傷害等原因就醫(yī)，如有第三人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用的，除提供零星報(bào)銷所需資料外還應(yīng)提供明確第三人責(zé)任的相關(guān)證明材料，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)據(jù)此扣除第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用后，再核付其差額部分的醫(yī)療待遇。

如所需提供的零星報(bào)銷資料原件已被第三人（方）收取，參保人應(yīng)提供第三人（方）收取原件的證明材料及資料復(fù)印件。

第十八條  參保人因惡性腫瘤住院且其住院期間存在開(kāi)出但未完全執(zhí)行完畢的放射治療，零星報(bào)銷時(shí)除了提供第十六條規(guī)定的資料外，還要提供該院出具的整個(gè)療程已執(zhí)行完畢的證明材料。

第十九條  符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的女性參保人，因妊娠并發(fā)癥、合并癥、流產(chǎn)或引產(chǎn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算及零星報(bào)銷時(shí)，須提供廣東省計(jì)劃生育部門出具的符合計(jì)劃生育政策的證明。

第二十條  符合領(lǐng)取生育醫(yī)療補(bǔ)貼條件的女性參保人，自分娩出院之日起90日內(nèi)持下列資料到參保所屬區(qū)社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)生育醫(yī)療補(bǔ)貼零星報(bào)銷：

（一）參保人社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的以下資料：財(cái)稅部門監(jiān)制的加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或發(fā)票原件、加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的住院證明材料原件。

    （三）廣東省計(jì)劃生育部門出具的符合計(jì)劃生育政策證明原件及復(fù)印件。

    （四）嬰兒出生證明（或死亡證明）的原件及復(fù)印件。

（五）《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷申請(qǐng)表》

 參保人超時(shí)申辦生育醫(yī)療補(bǔ)貼零星報(bào)銷的，須填寫《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)超時(shí)申辦零星報(bào)銷申請(qǐng)表》，并經(jīng)社保機(jī)構(gòu)審核同意后方可核報(bào)。

第二十一條  參保人已享受過(guò)其他社會(huì)保障或救助補(bǔ)貼等待遇的，其申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷時(shí)，除提供第十六條的資料外，還需提供其他社會(huì)保障或救助補(bǔ)貼的結(jié)算憑證原件。如需提供的資料原件被其他社會(huì)保障或救助補(bǔ)貼機(jī)構(gòu)收取的，應(yīng)提供其他社會(huì)保障或救助補(bǔ)貼機(jī)構(gòu)蓋章的資料復(fù)印件。

第二十二條  參保人或代辦人提交零星報(bào)銷資料齊全的，經(jīng)審核符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在40個(gè)工作日（省外就醫(yī)的90個(gè)工作日）內(nèi)辦結(jié)業(yè)務(wù)并轉(zhuǎn)交財(cái)務(wù)支付環(huán)節(jié)。經(jīng)審核不符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，不予報(bào)銷，由參保所屬區(qū)社保機(jī)構(gòu)出具《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷決定書》（附件20）。

資料不齊或有誤的，需出具《補(bǔ)正材料通知書》告知參保人需要補(bǔ)正的資料。 

第二十三條  對(duì)不慎遺失醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的財(cái)稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)票據(jù)的參保人，經(jīng)社保機(jī)構(gòu)嚴(yán)格審核通過(guò)的，可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。審核報(bào)銷時(shí)須增加審核的資料包括：

（一）填寫《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)遺失收費(fèi)票據(jù)原件零星報(bào)銷申請(qǐng)表》(附件21），說(shuō)明遺失醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)票據(jù)的原因（如果被盜搶有報(bào)警的，須提供報(bào)警回執(zhí)）。

（二）加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的財(cái)稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)票據(jù)復(fù)印件。

第三節(jié)  待遇重核

 第二十四條  參保人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算的費(fèi)用或零星報(bào)銷的費(fèi)用有異議的，自現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算之日或獲知零星報(bào)銷結(jié)果之日起60日內(nèi)可填寫《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇重核申請(qǐng)書》（附件22），向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出重核申請(qǐng)，申請(qǐng)重核時(shí)應(yīng)提供如下資料：

（一）屬于醫(yī)院直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用重核的，提供參保人社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件、《佛山市基本醫(yī)療住院費(fèi)用結(jié)算單》或《佛山市基本醫(yī)療門診費(fèi)用結(jié)算單》、財(cái)稅部門監(jiān)制的加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或發(fā)票原件、與收據(jù)（發(fā)票）金額及日期相符的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單原件，住院的還需提供加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的住院證明材料原件。

（二）屬于零星報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用重核的，提供參保人社會(huì)保障卡原件、復(fù)印件及其他輔證資料。

第二十五條  社保機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)支付出錯(cuò)的，參保人應(yīng)配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供有關(guān)資料進(jìn)行待遇重核。

第二十六條  社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理重核申請(qǐng)后應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)完成重核，并將重核結(jié)果告知參保人。

重新核定結(jié)果為基金多支付或不應(yīng)支付的，參保人應(yīng)在自接到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的退款通知書30日內(nèi)辦理退款手續(xù)。逾期不辦理退款手續(xù)的，將依法處理。

重新核定結(jié)果為基金少支付的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在自重核業(yè)務(wù)審核后30日內(nèi)將少支付的基金發(fā)放至參保人的社會(huì)保障卡金融賬戶。

第二十七條  因銀行開(kāi)戶名或賬戶等信息錯(cuò)誤導(dǎo)致待遇發(fā)放不成功的，參保人應(yīng)配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)賬戶信息或重新提供有效賬戶進(jìn)行待遇補(bǔ)支。

第三章  醫(yī)保個(gè)人賬戶業(yè)務(wù)辦理

第二十八條 基本醫(yī)保個(gè)人賬戶（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保個(gè)賬）查詢。參保人需了解醫(yī)保個(gè)賬資金劃撥情況的，可登陸佛山社保信息網(wǎng)進(jìn)行查詢，或持有效身份證、社會(huì)保障卡原件，通過(guò)社保自助終端或到各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行查詢。參保人需了解醫(yī)保個(gè)賬資金消費(fèi)情況的，可到發(fā)卡銀行網(wǎng)點(diǎn)打印明細(xì)清單。

第二十九條 符合下列情況的，參保人可申請(qǐng)辦理醫(yī)保個(gè)賬資金劃撥至指定賬戶：

（一）在異地長(zhǎng)期居住的外市戶籍退休參保人，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可將其醫(yī)保個(gè)賬資金發(fā)放到領(lǐng)取養(yǎng)老金的本人銀行賬戶中（只在本市享受退休醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員則發(fā)放到本人社會(huì)保障卡金融賬戶中）。申請(qǐng)需提供如下資料：

1.參保人有效身份證明和外市戶口簿原件及復(fù)印件（港澳臺(tái)籍及外國(guó)定居退休人員只需提供有效身份證明）。

2.發(fā)放養(yǎng)老金的本人銀行賬戶復(fù)印件（只在本市享受退休醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員提供本人社會(huì)保障卡復(fù)印件）。

3.《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金劃撥至指定賬戶申請(qǐng)書》（附件23）。

（二）外市戶籍的一級(jí)至四級(jí)工傷傷殘職工，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可將其醫(yī)保個(gè)賬發(fā)放到領(lǐng)取傷殘津貼的本人銀行賬戶中。申請(qǐng)需提供如下資料：

1.參保人有效身份證明和外市戶口簿原件及復(fù)印件。

2.發(fā)放傷殘津貼的本人銀行賬戶復(fù)印件。

3.《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金劃撥至指定賬戶申請(qǐng)書》。

第三十條 符合下列情況的，參保人可申請(qǐng)辦理醫(yī)保個(gè)賬資金轉(zhuǎn)移或提現(xiàn)：

（一）參保人已將保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出本市的，申請(qǐng)需提供如下資料：    

1.參保人社會(huì)保障卡或有效身份證明材料原件及復(fù)印件。

2.《參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)類型變更信息表》。

3.《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)移或提現(xiàn)申請(qǐng)書》（附件24）。

（二）參保人一次性領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇、出國(guó)（境）定居、外籍參保人回國(guó)工作已經(jīng)辦理退還養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶業(yè)務(wù)的，申請(qǐng)需提供如下資料：    

1.參保人社會(huì)保障卡或有效身份證明材料原件及復(fù)印件。

2.《職工一次性養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇核定表》或《職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶返還核定表》

3.《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)移或提現(xiàn)申請(qǐng)書》。

（三）參保人死亡或失蹤等原因被公安部門注銷戶籍的，申請(qǐng)需提供如下資料：    

1.申請(qǐng)人有效身份證明原件及復(fù)印件。

2.死亡相關(guān)證明（醫(yī)學(xué)死亡證明、火化證、殮葬證等）或因失蹤注銷戶口證明原件及復(fù)印件。   

3.《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)移或提現(xiàn)申請(qǐng)書》。

4.如參保人死亡后銀行賬戶已注銷的，代辦人須提供公證證明或《繼承人承諾書》（附件25）及繼承關(guān)系證明材料，其醫(yī)保個(gè)賬資金可劃撥至繼承人賬戶。

參保人辦理了醫(yī)保個(gè)賬資金轉(zhuǎn)移或提現(xiàn)核準(zhǔn)手續(xù)之后，其社會(huì)保障卡（醫(yī)?？ǎ┽t(yī)保賬戶余額可通過(guò)發(fā)卡銀行轉(zhuǎn)賬或提現(xiàn)退還給本人。參保人憑參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)移或提現(xiàn)確認(rèn)單》、社會(huì)保障卡或醫(yī)?？ㄔ介_(kāi)戶銀行辦理醫(yī)保個(gè)賬余額退還業(yè)務(wù)。未領(lǐng)取或未激活社會(huì)保障卡（醫(yī)?？ǎ?，其醫(yī)保個(gè)賬資金無(wú)法劃撥的，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，可將參保人已配賬未劃撥的醫(yī)保個(gè)賬資金劃撥至參保人的銀行賬戶。

第三十一條 參保人由于自身原因放棄未能及時(shí)劃撥到賬的醫(yī)保個(gè)賬資金并選擇銷戶時(shí)，需在《同意聲明書》（附件26）簽名確認(rèn)，未能劃撥的資金歸醫(yī)?；鹚?。

第三十二條 因系統(tǒng)問(wèn)題等原因?qū)е聟⒈Ｈ酸t(yī)保個(gè)賬資金少劃撥的，參保人持社會(huì)保障卡或有效身份證明材料原件及復(fù)印件、參保人醫(yī)保個(gè)賬銀行流水明細(xì)單，填寫《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金補(bǔ)撥申請(qǐng)書》（附件27），到參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)撥。

因參保人死亡，單位或家屬未及時(shí)辦理終止醫(yī)保關(guān)系等原因，導(dǎo)致參保人醫(yī)保個(gè)賬資金錯(cuò)劃、多劃的，單位或家屬應(yīng)自接到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知之日起30日內(nèi)，到參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金退款通知書》，到指定銀行辦理退款手續(xù)，并將交款憑證交參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。逾期未辦理退款手續(xù)的，按照相關(guān)規(guī)定依法處理。

第三十三條 參保人或代辦人申請(qǐng)辦理醫(yī)保個(gè)賬相關(guān)業(yè)務(wù)的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員確認(rèn)資料齊全、符合規(guī)定的，除第三十二條的業(yè)務(wù)于20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，其他業(yè)務(wù)均為當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)；資料不齊或有誤的，需出具《補(bǔ)正材料通知書》告知參保人或代辦人需補(bǔ)正的資料。

第四章 附 則

第三十四條  參保人對(duì)提供的資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。當(dāng)出現(xiàn)發(fā)票與清單、病歷資料就診時(shí)間不一致，費(fèi)用金額不一致、姓名等基本信息與系統(tǒng)信息不相符、資料蓋章不清晰或資料不規(guī)范等情況，參保單位或參保人應(yīng)配合重新提供資料或補(bǔ)正材料。

第三十五條  因社保征收機(jī)構(gòu)原因?qū)е吕U費(fèi)異常，影響參保人享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，參保人申領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇前，需向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供社會(huì)保障卡或有效身份證明原件及復(fù)印件、社保征收部門出具的證明材料或金融機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)憑證辦理待遇核定手續(xù)。

第三十六條  關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷的相關(guān)事項(xiàng)。

（一）零星報(bào)銷或待遇重核應(yīng)支付參保人醫(yī)療待遇的，其款項(xiàng)原則上全額發(fā)放到社會(huì)保障卡的金融賬戶。未領(lǐng)取或未激活社會(huì)保障卡的，可提供參保人本人有效身份證明材料、有效的銀行活期存折或借記卡原件及復(fù)印件,填寫《暫不使用佛山市社會(huì)保障卡領(lǐng)取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》（附件28），申請(qǐng)將相關(guān)款項(xiàng)劃撥至其指定的有效金融賬戶。

（二）若醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或發(fā)票中已包括醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單的，無(wú)需再提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。

（三）如參保人死亡后金融賬戶已注銷的，代辦人為其辦理零星報(bào)銷時(shí)須提供繼承人的社會(huì)保障卡或有效的銀行活期存折或借記卡原件及復(fù)印件、公證證明或《繼承人承諾書》及繼承關(guān)系證明材料原件，其報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用款項(xiàng)可劃撥至繼承人賬戶。

（四）申請(qǐng)新生兒醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明材料并非使用新生兒本人名字的，還需要提供嬰兒出生證明原件及復(fù)印件。

第三十七條  辦理醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)手續(xù)時(shí)，非參保人本人辦理的，需提供代辦人的社會(huì)保障卡或有效身份證明原件及復(fù)印件。

第三十八條  本文提及的有效身份證明是指：中國(guó)內(nèi)地居民提供有效期內(nèi)居民身份證；身份證遺失或過(guò)期的提供臨時(shí)身份證；未成年人尚未辦理身份證的可提供戶口簿；港澳臺(tái)籍的提供通行證；外籍人員提供護(hù)照；參保人死亡并注銷戶籍的，提供死亡證明或戶籍注銷證明。

第三十九條  參保所屬地社保業(yè)務(wù)委托其他機(jī)構(gòu)辦理的，可到相應(yīng)的被委托機(jī)構(gòu)窗口辦理。

第四十條  社保經(jīng)辦業(yè)務(wù)可通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)或委托第三方機(jī)構(gòu)辦理。

第四十一條  《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門特、門慢申請(qǐng)資料對(duì)應(yīng)表》根據(jù)《準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》制定并修改。

第四十二條  在本規(guī)定實(shí)施前已核準(zhǔn)門特市外就醫(yī)資格的參保人，其有效期截止至2017年6月30日。在有效期結(jié)束后仍需繼續(xù)享受該待遇的，應(yīng)按本規(guī)定重新辦理申請(qǐng)手續(xù)。

   第四十三條  本規(guī)定自2017年1月1日實(shí)施，適用對(duì)象為：2017年1月1日起申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保單位或參保人。

附件1       佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）備案表

備注：1、參保人或代辦人應(yīng)在轉(zhuǎn)入醫(yī)院入院3個(gè)工作日內(nèi)辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。轉(zhuǎn)出醫(yī)院將轉(zhuǎn)診（院）信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)后，參保人或代辦人持參保人身份證明資料及轉(zhuǎn)院回執(zhí)到轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理社保登記。 

      2、本表自轉(zhuǎn)出之日起30日內(nèi)一次轉(zhuǎn)院有效，參保人超過(guò)30日未在轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理入院手續(xù)，須重新申請(qǐng)辦理轉(zhuǎn)診（院）備案手續(xù)。轉(zhuǎn)院后因同一疾病遵醫(yī)囑到同一市外定點(diǎn)醫(yī)院復(fù)診的須在入院前或入院之日起3個(gè)工作日內(nèi)辦理備案手續(xù)，否則按自行到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷比例核報(bào)。

      3、如轉(zhuǎn)入醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，須在醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用（如遇特殊情況不能現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算，先由醫(yī)院掛賬處理，待問(wèn)題解決后再予結(jié)算）；如轉(zhuǎn)入醫(yī)院未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人或代辦人需出院后90日內(nèi)到參保所屬社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。

      4、申請(qǐng)零星報(bào)銷需要提供：(1)住院收費(fèi)收據(jù)或發(fā)票、住院證明材料，以上資料應(yīng)提供原件并蓋有醫(yī)院相關(guān)印章；(2)醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)明細(xì)清單；(3)參保人社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件；(4)未領(lǐng)取或未激活社會(huì)保障卡的，須提供參保人本人有效身份證明及其本人的銀行活期存折或借記卡的原件及復(fù)印件；（5）由他人代辦的，需提供代辦人身份證明原件及復(fù)印件(5)其他相關(guān)資料。

      5、普通疾病出院帶藥不得超過(guò)7天量，慢性病不得超過(guò)1個(gè)月量。出院超量帶藥、出院時(shí)或住院期間開(kāi)出但未執(zhí)行的治療、檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金均不予支付。

      6、參保人在住院期間不能享受普通門診、門診特定病種及門診慢性病種待遇（精神類?？朴盟幊猓?。

本人已閱讀本表并理解以上備注內(nèi)容。

（抄錄處）                                                                參保人（代辦人）簽名：         日期：     年   月