佛山市社會保險基金管理局關于印發(fā)佛山市基本醫(yī)療保險待遇申辦規(guī)定的通知
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各區(qū)社保局、市局有關科室：

    現(xiàn)將《佛山市基本醫(yī)療保險待遇申辦規(guī)定》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

                                            佛山市社會保險基金管理局

                                               2016 年12 月29 日

佛山市基本醫(yī)療保險待遇申辦規(guī)定

為規(guī)范佛山市基本醫(yī)療保險參保人申辦醫(yī)療保險待遇的行為，根據(jù)《佛山市人民政府辦公室關于印發(fā)佛山市基本醫(yī)療保險管理辦法的通知》（佛府辦［2016］60號）的規(guī)定，結合本市實際，制定本業(yè)務申辦規(guī)定。

第一章   就醫(yī)申請

    第一條  定點醫(yī)療機構就醫(yī) 

    參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構門診就診，須出示參保人本人的社會保障卡或有效身份證明辦理基本醫(yī)療保險（以下簡稱“醫(yī)保”）待遇結算手續(xù)。

參保人在定點醫(yī)療機構住院治療，需在入院后憑參保人本人的社會保障卡或有效身份證明辦理醫(yī)保登記手續(xù)；住院期間應配合醫(yī)療機構及醫(yī)保核查人員對參保人身份信息的核查。

    第二條  轉(zhuǎn)診（院）就醫(yī)

（一）市內(nèi)定點醫(yī)療機構轉(zhuǎn)市內(nèi)上級定點醫(yī)療機構

一個自然年度內(nèi)第一次因病情需要由市內(nèi)定點醫(yī)療機構轉(zhuǎn)其他市內(nèi)上級定點醫(yī)療機構住院的，參保人或其委托辦理人（以下簡稱代辦人）須提供由轉(zhuǎn)出參保人的市內(nèi)定點醫(yī)療機構主診醫(yī)生填寫的《佛山市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院備案表》（附件1，以下簡稱“《轉(zhuǎn)院備案表》”）、參保人社會保障卡或有效身份證明原件及復印件，交醫(yī)療機構醫(yī)務（醫(yī)保）部門審核蓋章并錄入社保系統(tǒng)。

醫(yī)務（醫(yī)保）部門審核后打印轉(zhuǎn)診（院）回執(zhí)單交參保人或代辦人，并將參保人的申辦材料交醫(yī)療機構所屬社保經(jīng)辦機構存檔備查。

《轉(zhuǎn)院備案表》自轉(zhuǎn)出之日起30日內(nèi)一次轉(zhuǎn)院有效，參保人超過30日未在轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理入院手續(xù)，須重新申請辦理轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)。

（二）市內(nèi)定點醫(yī)療機構轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構

     因病情需要經(jīng)市、區(qū)屬三級定點醫(yī)療機構轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構住院的，參保人或其代辦人須提供市內(nèi)定點醫(yī)療機構主診醫(yī)生填寫的《轉(zhuǎn)院備案表》、參保人社會保障卡或有效身份證明原件及復印件，交醫(yī)務（醫(yī)保）部門審核蓋章并錄入社保系統(tǒng)。

     醫(yī)務（醫(yī)保）部門審核后打印轉(zhuǎn)診（院）回執(zhí)單交參保人或代辦人，并將參保人的申辦材料交醫(yī)療機構所屬社保經(jīng)辦機構存檔備查。

    參保人在入院之日起3個工作日內(nèi)憑轉(zhuǎn)診（院）回執(zhí)單、本人有效身份證明在轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理醫(yī)保登記手續(xù)，住院期間應配合醫(yī)療機構及醫(yī)保核查人員對參保人身份信息的核查。

《轉(zhuǎn)院備案表》自轉(zhuǎn)出之日起30日內(nèi)一次轉(zhuǎn)院有效，參保人超過30日未在轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理入院手續(xù)，或需再次轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構住院的，須重新申請辦理轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)。

新生兒中途參保前因病情需要經(jīng)市、區(qū)屬三級定點醫(yī)療機構轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構住院的，可在成功參保并繳費達賬后，由代辦人持市、區(qū)屬三級定點醫(yī)療機構出具的《轉(zhuǎn)院備案表》、參保人社會保障卡或有效身份證明原件及復印件到社保經(jīng)辦機構申請辦理轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)并申請醫(yī)療費用零星報銷。

第三條 自行到市外醫(yī)療機構就醫(yī)

（一）參保人自行到市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構住院治療的,需自入院之日起3個工作日內(nèi)憑參保人本人有效身份證明在醫(yī)療機構辦理醫(yī)保登記手續(xù)；住院期間應配合醫(yī)療機構及醫(yī)保核查人員對參保人身份信息的核查。出院時憑社會保障卡或有效身份證明在醫(yī)療機構現(xiàn)場即時結算，按規(guī)定享受降低報銷比例待遇。

（二）參保人自行到市外未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構住院治療的,可直接住院并在出院后90日內(nèi)備齊相關資料到社保經(jīng)辦機構申請辦理零星報銷手續(xù),按規(guī)定享受降低報銷比例待遇。

第四條  經(jīng)市內(nèi)定點醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診（院）后需再次復診住院

參保人經(jīng)市、區(qū)屬三級定點醫(yī)療機構轉(zhuǎn)至市外定點醫(yī)療機構住院后，因同一疾病遵醫(yī)囑再次到該市外定點醫(yī)療機構住院的，須在入院前或入院之日起3個工作日內(nèi)持參保人的社會保障卡或有效身份證明原件及復印件、轉(zhuǎn)入的市外定點醫(yī)療機構出具的有明確復診醫(yī)囑的病歷資料原件及復印件，填寫《佛山市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院后復診申請表》（附件2）到社保經(jīng)辦機構申請辦理市外就醫(yī)備案手續(xù)。

若參保人未在入院前或入院之日起3個工作日內(nèi)辦理本手續(xù)的，則按本規(guī)定第三條辦理，不予補辦市外就醫(yī)備案手續(xù)。

本條市外就醫(yī)備案手續(xù)自備案之日起30日內(nèi)有效，參保人超過30日未在其選定的市外定點醫(yī)療機構辦理入院手續(xù)的，須重新申請辦理市外就醫(yī)備案手續(xù)。

社保經(jīng)辦機構經(jīng)辦人員確認資料齊備且符合辦理條件的，在3個工作日內(nèi)完成備案手續(xù)，打印市外醫(yī)療機構就醫(yī)申請回執(zhí)單給參保人；資料不齊或有誤的，需出具《補正材料通知書》（附件3）告知參保人需補正的資料。

參保人憑市外醫(yī)療機構就醫(yī)申請回執(zhí)單、本人有效身份證明在市外醫(yī)療機構辦理醫(yī)保登記手續(xù)，住院期間應配合醫(yī)療機構及醫(yī)保核查人員對參保人身份信息的核查。

新生兒中途參保前發(fā)生符合復診條件的市外定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用，可在成功參保并繳費達賬后，由代辦人為其補辦備案手續(xù)并申請醫(yī)療費用零星報銷。

    第五條  因急診、搶救在市外醫(yī)療機構住院

參保人因急診、搶救在市外醫(yī)療機構入院的，需自入院之日起3個工作日內(nèi)持參保人的社會保障卡或有效身份證明原件及復印件、描述急診情況或搶救記錄的病歷等資料原件及復印件，填寫《佛山市基本醫(yī)療保險市外急診、搶救就醫(yī)備案表》(附件4），到參保所屬區(qū)社保經(jīng)辦機構申請辦理備案手續(xù)。

因特殊情況無法在入院3個工作日內(nèi)委托他人辦理報備手續(xù)的，參保人或代辦人應在出院90日內(nèi)申請補辦。

社保經(jīng)辦機構經(jīng)辦人員確認資料齊備且參保人病情符合《佛山市基本醫(yī)療保險急診、搶救范圍》（附件5）的，在3個工作日內(nèi)完成備案手續(xù)，打印市外醫(yī)療機構就醫(yī)申請回執(zhí)單給參保人；資料不齊或有誤的，需出具《補正材料通知書》告知參保人需補正的資料。

參保人憑市外醫(yī)療機構就醫(yī)申請回執(zhí)單、本人有效身份證明在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構辦理醫(yī)保登記手續(xù)，住院期間應配合醫(yī)療機構及醫(yī)保核查人員對參保人身份信息的核查。參保人在未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構住院的，出院后備齊資料到參保所屬社保經(jīng)辦機構申請醫(yī)療費用零星報銷。

新生兒中途參保前因急診、搶救在市外醫(yī)療機構入院的，可在成功參保并繳費達賬后，由代辦人為其補辦備案手續(xù)并申請醫(yī)療費用零星報銷。

    第六條 長?。v）異地就醫(yī)

（一）異地就醫(yī)申請手續(xù)

符合佛山市長期異地居住條件的參保人申請異地就醫(yī)，可由參保單位或參保人填好《佛山市基本醫(yī)療保險長駐（?。┊惖鼐歪t(yī)申請表》（附件6，以下簡稱《長駐（?。┊惖鼐歪t(yī)申請表》），攜參保人的社會保障卡或有效身份證明原件及復印件，并根據(jù)不同的情況分別提供以下資料，向參保所屬區(qū)社保經(jīng)辦機構申請異地就醫(yī)：

    1.長期異地居住退休人員、一級至四級工傷傷殘職工及以居民身份參保的人員提供長期異地居住的證明：戶籍在異地的提供參保人本人異地的戶口簿原件及復印件；戶籍不在異地的提供異地居住證或異地養(yǎng)老院證明原件及復印件。

    2.單位擬派駐市外工作的職工提供加蓋單位公章的單位擬派駐異地工作超過（含）180天的證明。

中途停保或變更參保單位的在職參保職工，其異地就醫(yī)資格自原參保單位停保次月起失效；參保身份轉(zhuǎn)變的參保人其異地就醫(yī)資格自其轉(zhuǎn)換身份次月起失效。其他人員的異地就醫(yī)資格自獲準之日起長期有效。

（二）異地就醫(yī)變更手續(xù)

1.符合享受異地就醫(yī)的參保人，要求將選定醫(yī)療機構變更為當?shù)仄渌c醫(yī)療機構或原選定醫(yī)療機構名稱、等級等發(fā)生變更的，需重新填報《長駐（?。┊惖鼐歪t(yī)申請表》并提供社會保障卡或有效身份證明原件及復印件向參保所屬區(qū)社保經(jīng)辦機構申請變更。

2.若參保人要求變更異地就醫(yī)地點的，應按本條第（一）款規(guī)定重新辦理異地就醫(yī)申請。

（三）異地就醫(yī)注銷手續(xù)

參保人或用人單位要求注銷異地就醫(yī)的，提供社會保障卡或有效身份證明原件及復印件、書面注銷申請書，向參保所屬區(qū)社保經(jīng)辦機構申請注銷。

（四）用人單位為參保職工辦理長駐異地就醫(yī)業(yè)務時，可核對參保職工及代辦人的社會保障卡或有效身份證明原件后，向社保經(jīng)辦機構提供加蓋單位印章的復印件，無需再提供原件。

（五）參保人或用人單位申請辦理長駐（?。?/span>異地就醫(yī)相關手續(xù)的，社保經(jīng)辦機構經(jīng)辦人員確認資料齊備并經(jīng)復核無誤后，在3個工作日內(nèi)辦結；資料不齊或有誤的，需出具《補正材料通知書》告知參保人或用人單位需補正的資料。

    第七條 家庭病床申請

（一）參保人首次申請家庭病床治療的，需提供參保人社會保障卡或有效身份證明材料原件及復印件、疾病診斷證明原件、申請病種近兩年來二級及以上醫(yī)療機構的住院或門診診療記錄，到開設家庭病床的市內(nèi)定點醫(yī)療機構申請。由主診醫(yī)師按照本市相關規(guī)定的標準判定參保人是否符合家庭病床申請條件，并填寫《佛山市基本醫(yī)療保險家庭病床申請表》（附件7 ，以下簡稱《家庭病床申請表》），經(jīng)副主任醫(yī)師或科主任在《家庭病床申請表》上加具意見后，報醫(yī)療機構醫(yī)務（醫(yī)保）部門復核并錄入社保系統(tǒng)。

（二）參保人因同一疾病需繼續(xù)進行家庭病床續(xù)期治療的，由主診醫(yī)師出具疾病診斷證明并填寫《家庭病床申請表》，經(jīng)副主任醫(yī)師或科主任在《家庭病床申請表》上加具意見后，報醫(yī)療機構醫(yī)務（醫(yī)保）部門復核并錄入社保系統(tǒng)。

（三）參保人曾享受過家庭病床治療，但因不同疾病需再次申請的，應按本條第（一）款辦理。

對于資料齊備的，定點醫(yī)療機構需在3個工作日內(nèi)辦結相關手續(xù)，并把辦理結果告知參保人或代辦人；資料不齊或有誤的，需告知參保人需補正的資料。

    第八條 門診特定病種及門診慢性病種相關待遇申請

（一）病種申請

在市內(nèi)指定醫(yī)療機構申請：參保人符合享受門診特定病種（以下簡稱門特）或門診慢性病種（以下簡稱門慢）待遇條件的，應提供以下資料到市內(nèi)門特（門慢）指定醫(yī)療機構（《門特（門慢）待遇資格認定定點醫(yī)療機構名單》見附件8）申請：

1.《佛山市基本醫(yī)療保險門特（門慢）申請表（在指定醫(yī)療機構申請使用）》（附件9）；

2.社會保障卡或有效身份證明原件及復印件；

3.與《佛山市人力資源和社會保障局關于公布基本醫(yī)療保險門診慢性病種、門診特定病種準入標準的通知》（佛人社〔2016〕257號，以下簡稱《準入標準》）相符的門特、門慢相關病歷資料原件或復印件（包括門診或住院病歷、檢驗檢查結果等）。

在社保經(jīng)辦機構申請：已辦理長駐（?。┊惖鼐歪t(yī)手續(xù)的參保人申請門特（門慢）待遇，或近一年內(nèi)在市外醫(yī)療機構住院并確診患有門診特定病種的參保人申請門特待遇，可提供以下資料到參保所屬社保經(jīng)辦機構辦理。

1.《佛山市基本醫(yī)療保險門特（門慢）申請表（社保經(jīng)辦機構使用）》（附件10）；

    2.社會保障卡或有效身份證明原件及復印件；

    3.按《佛山市基本醫(yī)療保險門特、門慢申請資料對應表》（附件11）提供病歷資料及近一年的診斷證明原件。

市內(nèi)指定醫(yī)療機構應嚴格按照《準入標準》確認參保人的門特、門慢待遇；社保經(jīng)辦機構工作人員應根據(jù)上述規(guī)定收取資料并確認參保人的門特、門慢待遇。對于在每月20日（含20日）前受理且資料齊備的，受理機構須在當月完成審核及系統(tǒng)登記；每月20日后受理且資料齊備的，受理機構須在次月底前完成審核及系統(tǒng)申報。對于資料不齊的，受理機構需告知參保人補正資料。

參保人可在門特或門慢待遇審核的次月起登錄佛山社保信息網(wǎng)查詢申請結果，也可持社會保障卡（身份證）通過社保自助終端或到市內(nèi)定點醫(yī)療機構駐點辦公室、各社保經(jīng)辦機構查詢、打印申請結果。

（二）門特（門慢）市外就醫(yī)申請

符合申請門特（門慢）市外就醫(yī)條件的參保人，應在就醫(yī)前攜帶社會保障卡或有效身份證明原件及復印件、填寫《佛山市基本醫(yī)療保險門特（門慢）市外就醫(yī)申請表》（附件12），并根據(jù)不同的情況備齊以下資料之一，到參保所屬區(qū)社保經(jīng)辦機構申請核準手續(xù)。

1.患有惡性腫瘤、器官移植術后的參保人，在市外醫(yī)療機構住院治療后，該院出具的建議返院門診復診或治療該病種的證明材料；

2.市內(nèi)三級綜合性醫(yī)院出具的本院無法提供參保人門特所必須的藥品、檢查或治療項目的證明材料（精神病類門特可由市內(nèi)精神病?？漆t(yī)院出具）。到期后再次申請的，可提供由選定市外醫(yī)療機構出具的須繼續(xù)門診治療該病種的證明材料。

資料齊備并經(jīng)審核無誤的，社保經(jīng)辦機構需在3個工作日內(nèi)辦結核準手續(xù)，打印市外醫(yī)療機構就醫(yī)申請回執(zhí)單給參保人；資料不齊或有誤的，需出具《補正材料通知書》告知參保人需補正的資料。

（三）尿毒癥門診透析治療超限額申請

符合享受尿毒癥門診透析治療病種的參保人，當年度醫(yī)療費用報銷金額已超病種限額需申請?zhí)岣呦揞~時，提供社會保障卡或有效身份證明原件及復印件、填寫《佛山市基本醫(yī)療保險尿毒癥門診透析治療超限額使用申請表》（附件13）到參保所屬區(qū)社保經(jīng)辦機構申請。

資料齊備并經(jīng)審核無誤的，社保經(jīng)辦機構需在3個工作日內(nèi)辦結核準手續(xù)，并在醫(yī)保系統(tǒng)中完成審核工作。資料不齊或有誤的，需出具《補正材料通知書》告知參保人需補正的資料。

第九條 意外傷害住院

（一）意外傷害審核手續(xù)

參保人因非疾病的原因使身體受到傷害，需入院治療的，須按如下要求辦理相關特殊就醫(yī)審核手續(xù)。

在市內(nèi)定點醫(yī)療機構住院的：在辦理入院手續(xù)后，參保人或代辦人到就醫(yī)醫(yī)療機構駐院醫(yī)管辦如實填寫《佛山市基本醫(yī)療保險意外傷害就醫(yī)審核表》（附件14，以下簡稱《意外傷害就醫(yī)審核表》）的“參保人填寫”欄,并根據(jù)實際情況提交資料，進行特殊就醫(yī)審核申請。若存在第三人責任或疑似工傷的，參保人應根據(jù)駐院醫(yī)管員的指引，到相關職能部門進行第三人責任或工傷認定。

因意外傷害在市外醫(yī)療機構住院的參保人，在進行醫(yī)療費用核報前，須備齊相關資料到參保所屬區(qū)社保經(jīng)辦機構辦理意外傷害審核手續(xù)，再根據(jù)審核意見辦理相應的醫(yī)保業(yè)務。符合急診、搶救在市外醫(yī)療機構入院的，還需按本規(guī)定第五條辦理市外就醫(yī)備案手續(xù)。

（二）意外傷害就醫(yī)審核需提供以下資料：

1.參保人社會保障卡或有效身份證明原件及復印件。

    2.屬于非交通事故傷害的（如打架斗毆等涉及第三人責任的），應提供公安部門出具的相關文書；屬于交通事故傷害的，應提供公安交警部門出具的相關文書。如涉及到法律訴訟程序的，還應提供人民法院出具的相關文書。如有調(diào)解協(xié)議的，應提供調(diào)解協(xié)議。以上資料均需提供原件和復印件。

3.《意外傷害就醫(yī)審核表》。

4.社保經(jīng)辦機構要求提供的其他證明，必要時需要配合完成醫(yī)療保險核查筆錄、填寫聲明書等。

（三）辦結時限

在市內(nèi)定點醫(yī)療機構住院的參保人，提交資料齊全后，駐院醫(yī)管員需在5個工作日內(nèi)轉(zhuǎn)交社保經(jīng)辦機構審核，社保經(jīng)辦機構需在10個工作日內(nèi)完成審核。在市外醫(yī)療機構住院的參保人，資料齊備的，社保經(jīng)辦機構需在15個工作日內(nèi)完成審核。

對于傷情復雜、涉及參保人對受傷過程有所隱瞞、提交資料存在疑點等情況，社保機構可延長審核時間，審核時限最長為90日。資料不齊或有誤的，駐院醫(yī)管員及社保經(jīng)辦機構應告知參保人需補正的材料。參保人或代辦人需待社保經(jīng)辦機構出具審核意見后，再辦理相應的醫(yī)保業(yè)務。

第十條  跨區(qū)享受普通門診待遇申請手續(xù)

    職工身份參保人的參保地與實際工作地或常住地或戶籍地不在本市同一區(qū)的，可由用人單位或參保人在每年10-12月到參保所屬區(qū)社保經(jīng)辦機構辦理申請手續(xù)，選擇以常住地或?qū)嶋H工作地或戶籍地作為下一自然年度普通門診的待遇享受地。

（一）用人單位批量申報：

    由用人單位填寫《佛山市基本醫(yī)療保險跨區(qū)享受普通門診批量申報表》（附件15）并加蓋單位印章，同時提供電子版。

（二）參保人自行申報：

參保人需提供社會保障卡或有效身份證明材料原件及復印件并填寫《佛山市基本醫(yī)療保險跨區(qū)享受普通門診申請表》（附件16）。

資料齊備并經(jīng)審核無誤的，社保經(jīng)辦機構需出具受理回執(zhí)單，并在3個工作日內(nèi)辦結；資料不齊或有誤的，需出具《補正材料通知書》告知參保人或用人單位需補正的資料。

第二章 醫(yī)療待遇核付 

第一節(jié) 聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構結算

第十一條 參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構普通門（急）診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，必須憑社會保障卡或有效身份證明在定點醫(yī)療機構現(xiàn)場即時結算。

參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構因門特、門慢就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，應憑社會保障卡或有效身份證明在定點醫(yī)療機構現(xiàn)場即時結算。

參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構住院（含家庭病床）發(fā)生的醫(yī)療費用，在出院時應憑社會保障卡或有效身份證明在定點醫(yī)療機構現(xiàn)場即時結算。

因醫(yī)保系統(tǒng)問題等非參保人自身原因?qū)е聟⒈Ｈ思膊∽≡夯蜷T特門慢的醫(yī)療費用不能在市內(nèi)定點醫(yī)療機構現(xiàn)場即時結算的，參保人先在醫(yī)療機構掛賬，待系統(tǒng)問題解決后再到醫(yī)院辦理結算；住院醫(yī)療費醫(yī)療機構無法掛賬的，須在醫(yī)保系統(tǒng)中辦理非即時結算登記，并填寫《佛山市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構非即時結算登記表》（附件17，以下簡稱“《非即時結算表》”）交參保人。參保人墊付醫(yī)療費用后，自就診或出院之日起90日內(nèi)到參保所屬社保經(jīng)辦機構申請零星報銷。

第十二條  參保人在市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費，在出院時憑有效身份證明在醫(yī)療機構現(xiàn)場即時結算。

因醫(yī)保系統(tǒng)問題等原因?qū)е聟⒈Ｈ思膊∽≡横t(yī)療費用不能在市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構現(xiàn)場即時結算的（新生兒參保前住院的除外），參保人先在醫(yī)院掛賬，待系統(tǒng)問題解決后再到醫(yī)院辦理結算；聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構無法掛賬結算的，于出院之日起90日內(nèi)到參保所屬社保經(jīng)辦機構申請零星報銷。

第十三條  符合在市外醫(yī)療機構享受門特（門慢）待遇的參保人，在市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構發(fā)生的門特（門慢）醫(yī)療費用，不能聯(lián)網(wǎng)結算的，需先墊付醫(yī)療費用，自就診之日起 90日內(nèi)到參保所屬區(qū)社保經(jīng)辦機構申請零星報銷。

第二節(jié) 零星報銷

第十四條  下列情況發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由參保人墊付醫(yī)療費用后，自出院之日起90日內(nèi)（新生兒參保后90日內(nèi)，意外傷害自審核之日起90日內(nèi)），到參保所屬社保經(jīng)辦機構申請醫(yī)療費用零星報銷:

 (一)市內(nèi)定點醫(yī)療機構同意非即時結算的住院醫(yī)療費用;

(二)未在市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構即時結算的住院醫(yī)療費用;

(三)在市外非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用;

(四)法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。

第十五條  下列情況發(fā)生的門特（慢）醫(yī)療費用，由參保人墊付醫(yī)療費用后，自就診之日起90日內(nèi)，到參保所屬社保經(jīng)辦機構申請醫(yī)療費用零星報銷:

(一)未在市內(nèi)定點醫(yī)療機構即時結算的門特（慢）醫(yī)療費用；

(二)經(jīng)核準在市外醫(yī)療機構發(fā)生的門特（慢）醫(yī)療費用；

(三)長?。v）異地就醫(yī)人員在其選定的醫(yī)療機構發(fā)生的門特（慢）醫(yī)療費用；

(四)法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。  

第十六條 符合零星報銷條件的參保人提供以下資料到參保所屬社保經(jīng)辦機構申請醫(yī)療費用零星報銷：

（一） 參保人社會保障卡原件及復印件。

（二） 《佛山市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用零星報銷申請表》（附件18）

（三） 醫(yī)療機構出具的以下資料：

住院提供：財稅部門監(jiān)制的加蓋醫(yī)療機構印章的醫(yī)療費用專用收據(jù)或發(fā)票原件、與收據(jù)（發(fā)票）金額及日期相符的醫(yī)療費用明細清單原件、加蓋醫(yī)療機構印章的住院證明材料原件、門（急）診搶救死亡的提供門（急）診病歷原件或加蓋醫(yī)療機構印章的復印件。

門特（門慢）提供：財稅部門監(jiān)制的加蓋醫(yī)療機構印章的醫(yī)療費用專用收據(jù)或發(fā)票原件、與收據(jù)（發(fā)票）金額及日期相符的醫(yī)療費用明細清單原件。

（四）因醫(yī)保系統(tǒng)問題等原因?qū)е伦≡横t(yī)療費用不能在市內(nèi)定點醫(yī)療機構現(xiàn)場即時結算的，須提供《非即時結算表》，新生兒在中途參保前住院的除外。

（五）因意外傷害導致住院醫(yī)療費用不能在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構現(xiàn)場即時結算的，須提供《佛山市參保人員意外傷害就醫(yī)審核表》。

（六）在未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構就診的，須提供就診醫(yī)療機構的醫(yī)院等級證明。如不能提供的，按市外未定級醫(yī)院核報。

（七）社保機構要求提供的其他資料。

 參保人超時申辦醫(yī)療費用零星報銷的，須填寫《佛山市基本醫(yī)療保險超時申辦零星報銷申請表》（附件19），社保經(jīng)辦機構審核同意后才予辦理核報。

第十七條  參保人因意外傷害等原因就醫(yī)，如有第三人負擔部分醫(yī)療費用的，除提供零星報銷所需資料外還應提供明確第三人責任的相關證明材料，社保經(jīng)辦機構據(jù)此扣除第三人負擔的費用后，再核付其差額部分的醫(yī)療待遇。

如所需提供的零星報銷資料原件已被第三人（方）收取，參保人應提供第三人（方）收取原件的證明材料及資料復印件。

第十八條  參保人因惡性腫瘤住院且其住院期間存在開出但未完全執(zhí)行完畢的放射治療，零星報銷時除了提供第十六條規(guī)定的資料外，還要提供該院出具的整個療程已執(zhí)行完畢的證明材料。

第十九條  符合國家計劃生育政策的女性參保人，因妊娠并發(fā)癥、合并癥、流產(chǎn)或引產(chǎn)在醫(yī)療機構住院現(xiàn)場結算及零星報銷時，須提供廣東省計劃生育部門出具的符合計劃生育政策的證明。

第二十條  符合領取生育醫(yī)療補貼條件的女性參保人，自分娩出院之日起90日內(nèi)持下列資料到參保所屬區(qū)社保機構申請生育醫(yī)療補貼零星報銷：

（一）參保人社會保障卡原件及復印件。

（二）醫(yī)療機構出具的以下資料：財稅部門監(jiān)制的加蓋醫(yī)療機構印章的醫(yī)療費用專用收據(jù)或發(fā)票原件、加蓋醫(yī)療機構印章的住院證明材料原件。

    （三）廣東省計劃生育部門出具的符合計劃生育政策證明原件及復印件。

    （四）嬰兒出生證明（或死亡證明）的原件及復印件。

（五）《佛山市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用零星報銷申請表》

 參保人超時申辦生育醫(yī)療補貼零星報銷的，須填寫《佛山市基本醫(yī)療保險超時申辦零星報銷申請表》，并經(jīng)社保機構審核同意后方可核報。

第二十一條  參保人已享受過其他社會保障或救助補貼等待遇的，其申請醫(yī)療保險零星報銷時，除提供第十六條的資料外，還需提供其他社會保障或救助補貼的結算憑證原件。如需提供的資料原件被其他社會保障或救助補貼機構收取的，應提供其他社會保障或救助補貼機構蓋章的資料復印件。

第二十二條  參保人或代辦人提交零星報銷資料齊全的，經(jīng)審核符合醫(yī)療保險規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的，社保經(jīng)辦機構應在40個工作日（省外就醫(yī)的90個工作日）內(nèi)辦結業(yè)務并轉(zhuǎn)交財務支付環(huán)節(jié)。經(jīng)審核不符合醫(yī)療保險規(guī)定的，不予報銷，由參保所屬區(qū)社保機構出具《佛山市基本醫(yī)療保險不予報銷決定書》（附件20）。

資料不齊或有誤的，需出具《補正材料通知書》告知參保人需要補正的資料。 

第二十三條  對不慎遺失醫(yī)療機構出具的財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的醫(yī)療費用收費票據(jù)的參保人，經(jīng)社保機構嚴格審核通過的，可享受基本醫(yī)療保險待遇。審核報銷時須增加審核的資料包括：

（一）填寫《佛山市基本醫(yī)療保險遺失收費票據(jù)原件零星報銷申請表》(附件21），說明遺失醫(yī)療費用收費票據(jù)的原因（如果被盜搶有報警的，須提供報警回執(zhí)）。

（二）加蓋醫(yī)療機構印章的財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的醫(yī)療費用收費票據(jù)復印件。

第三節(jié)  待遇重核

 第二十四條  參保人對醫(yī)療機構現(xiàn)場結算的費用或零星報銷的費用有異議的，自現(xiàn)場結算之日或獲知零星報銷結果之日起60日內(nèi)可填寫《佛山市基本醫(yī)療保險待遇重核申請書》（附件22），向社保經(jīng)辦機構提出重核申請，申請重核時應提供如下資料：

（一）屬于醫(yī)院直接結算的醫(yī)療費用重核的，提供參保人社會保障卡原件及復印件、《佛山市基本醫(yī)療住院費用結算單》或《佛山市基本醫(yī)療門診費用結算單》、財稅部門監(jiān)制的加蓋醫(yī)療機構印章的醫(yī)療費用專用收據(jù)或發(fā)票原件、與收據(jù)（發(fā)票）金額及日期相符的醫(yī)療費用明細清單原件，住院的還需提供加蓋醫(yī)療機構印章的住院證明材料原件。

（二）屬于零星報銷的醫(yī)療費用重核的，提供參保人社會保障卡原件、復印件及其他輔證資料。

第二十五條  社保機構發(fā)現(xiàn)支付出錯的，參保人應配合社保經(jīng)辦機構提供有關資料進行待遇重核。

第二十六條  社保經(jīng)辦機構受理重核申請后應在20個工作日內(nèi)完成重核，并將重核結果告知參保人。

重新核定結果為基金多支付或不應支付的，參保人應在自接到社保經(jīng)辦機構出具的退款通知書30日內(nèi)辦理退款手續(xù)。逾期不辦理退款手續(xù)的，將依法處理。

重新核定結果為基金少支付的，社保經(jīng)辦機構應在自重核業(yè)務審核后30日內(nèi)將少支付的基金發(fā)放至參保人的社會保障卡金融賬戶。

第二十七條  因銀行開戶名或賬戶等信息錯誤導致待遇發(fā)放不成功的，參保人應配合社保經(jīng)辦機構核實賬戶信息或重新提供有效賬戶進行待遇補支。

第三章  醫(yī)保個人賬戶業(yè)務辦理

第二十八條 基本醫(yī)保個人賬戶（以下簡稱醫(yī)保個賬）查詢。參保人需了解醫(yī)保個賬資金劃撥情況的，可登陸佛山社保信息網(wǎng)進行查詢，或持有效身份證、社會保障卡原件，通過社保自助終端或到各社保經(jīng)辦機構進行查詢。參保人需了解醫(yī)保個賬資金消費情況的，可到發(fā)卡銀行網(wǎng)點打印明細清單。

第二十九條 符合下列情況的，參保人可申請辦理醫(yī)保個賬資金劃撥至指定賬戶：

（一）在異地長期居住的外市戶籍退休參保人，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機構核準，可將其醫(yī)保個賬資金發(fā)放到領取養(yǎng)老金的本人銀行賬戶中（只在本市享受退休醫(yī)療保險待遇人員則發(fā)放到本人社會保障卡金融賬戶中）。申請需提供如下資料：

1.參保人有效身份證明和外市戶口簿原件及復印件（港澳臺籍及外國定居退休人員只需提供有效身份證明）。

2.發(fā)放養(yǎng)老金的本人銀行賬戶復印件（只在本市享受退休醫(yī)療保險待遇人員提供本人社會保障卡復印件）。

3.《佛山市基本醫(yī)療保險個人賬戶資金劃撥至指定賬戶申請書》（附件23）。

（二）外市戶籍的一級至四級工傷傷殘職工，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機構核準，可將其醫(yī)保個賬發(fā)放到領取傷殘津貼的本人銀行賬戶中。申請需提供如下資料：

1.參保人有效身份證明和外市戶口簿原件及復印件。

2.發(fā)放傷殘津貼的本人銀行賬戶復印件。

3.《佛山市基本醫(yī)療保險個人賬戶資金劃撥至指定賬戶申請書》。

第三十條 符合下列情況的，參保人可申請辦理醫(yī)保個賬資金轉(zhuǎn)移或提現(xiàn)：

（一）參保人已將保險關系轉(zhuǎn)出本市的，申請需提供如下資料：    

1.參保人社會保障卡或有效身份證明材料原件及復印件。

2.《參保人員醫(yī)療保險類型變更信息表》。

3.《佛山市基本醫(yī)療保險個人賬戶資金轉(zhuǎn)移或提現(xiàn)申請書》（附件24）。

（二）參保人一次性領取養(yǎng)老保險待遇、出國（境）定居、外籍參保人回國工作已經(jīng)辦理退還養(yǎng)老保險個人賬戶業(yè)務的，申請需提供如下資料：    

1.參保人社會保障卡或有效身份證明材料原件及復印件。

2.《職工一次性養(yǎng)老保險待遇核定表》或《職工基本養(yǎng)老保險個人賬戶返還核定表》

3.《佛山市基本醫(yī)療保險個人賬戶資金轉(zhuǎn)移或提現(xiàn)申請書》。

（三）參保人死亡或失蹤等原因被公安部門注銷戶籍的，申請需提供如下資料：    

1.申請人有效身份證明原件及復印件。

2.死亡相關證明（醫(yī)學死亡證明、火化證、殮葬證等）或因失蹤注銷戶口證明原件及復印件。   

3.《佛山市基本醫(yī)療保險個人賬戶資金轉(zhuǎn)移或提現(xiàn)申請書》。

4.如參保人死亡后銀行賬戶已注銷的，代辦人須提供公證證明或《繼承人承諾書》（附件25）及繼承關系證明材料，其醫(yī)保個賬資金可劃撥至繼承人賬戶。

參保人辦理了醫(yī)保個賬資金轉(zhuǎn)移或提現(xiàn)核準手續(xù)之后，其社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┽t(yī)保賬戶余額可通過發(fā)卡銀行轉(zhuǎn)賬或提現(xiàn)退還給本人。參保人憑參保所屬社保經(jīng)辦機構出具的《佛山市基本醫(yī)療保險個人賬戶資金轉(zhuǎn)移或提現(xiàn)確認單》、社會保障卡或醫(yī)?？ㄔ介_戶銀行辦理醫(yī)保個賬余額退還業(yè)務。未領取或未激活社會保障卡（醫(yī)保卡），其醫(yī)保個賬資金無法劃撥的，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機構審批，可將參保人已配賬未劃撥的醫(yī)保個賬資金劃撥至參保人的銀行賬戶。

第三十一條 參保人由于自身原因放棄未能及時劃撥到賬的醫(yī)保個賬資金并選擇銷戶時，需在《同意聲明書》（附件26）簽名確認，未能劃撥的資金歸醫(yī)?；鹚?。

第三十二條 因系統(tǒng)問題等原因?qū)е聟⒈Ｈ酸t(yī)保個賬資金少劃撥的，參保人持社會保障卡或有效身份證明材料原件及復印件、參保人醫(yī)保個賬銀行流水明細單，填寫《佛山市基本醫(yī)療保險個人賬戶資金補撥申請書》（附件27），到參保所屬社保經(jīng)辦機構申請補撥。

因參保人死亡，單位或家屬未及時辦理終止醫(yī)保關系等原因，導致參保人醫(yī)保個賬資金錯劃、多劃的，單位或家屬應自接到社保經(jīng)辦機構通知之日起30日內(nèi)，到參保所屬社保經(jīng)辦機構領取《佛山市基本醫(yī)療保險個人賬戶資金退款通知書》，到指定銀行辦理退款手續(xù)，并將交款憑證交參保所屬社保經(jīng)辦機構。逾期未辦理退款手續(xù)的，按照相關規(guī)定依法處理。

第三十三條 參保人或代辦人申請辦理醫(yī)保個賬相關業(yè)務的，社保經(jīng)辦機構經(jīng)辦人員確認資料齊全、符合規(guī)定的，除第三十二條的業(yè)務于20個工作日內(nèi)辦結，其他業(yè)務均為當場辦結；資料不齊或有誤的，需出具《補正材料通知書》告知參保人或代辦人需補正的資料。

第四章 附 則

第三十四條  參保人對提供的資料的真實性負責。當出現(xiàn)發(fā)票與清單、病歷資料就診時間不一致，費用金額不一致、姓名等基本信息與系統(tǒng)信息不相符、資料蓋章不清晰或資料不規(guī)范等情況，參保單位或參保人應配合重新提供資料或補正材料。

第三十五條  因社保征收機構原因?qū)е吕U費異常，影響參保人享受醫(yī)療保險待遇的，參保人申領醫(yī)療保險待遇前，需向參保地社保經(jīng)辦機構提供社會保障卡或有效身份證明原件及復印件、社保征收部門出具的證明材料或金融機構出具的醫(yī)療保險費的繳費憑證辦理待遇核定手續(xù)。

第三十六條  關于醫(yī)療費用零星報銷的相關事項。

（一）零星報銷或待遇重核應支付參保人醫(yī)療待遇的，其款項原則上全額發(fā)放到社會保障卡的金融賬戶。未領取或未激活社會保障卡的，可提供參保人本人有效身份證明材料、有效的銀行活期存折或借記卡原件及復印件,填寫《暫不使用佛山市社會保障卡領取基本醫(yī)療保險待遇申請表》（附件28），申請將相關款項劃撥至其指定的有效金融賬戶。

（二）若醫(yī)療機構提供的醫(yī)療費用專用收據(jù)或發(fā)票中已包括醫(yī)療費用明細清單的，無需再提供醫(yī)療費用明細清單。

（三）如參保人死亡后金融賬戶已注銷的，代辦人為其辦理零星報銷時須提供繼承人的社會保障卡或有效的銀行活期存折或借記卡原件及復印件、公證證明或《繼承人承諾書》及繼承關系證明材料原件，其報銷的醫(yī)療費用款項可劃撥至繼承人賬戶。

（四）申請新生兒醫(yī)療費用零星報銷，若醫(yī)療機構出具的證明材料并非使用新生兒本人名字的，還需要提供嬰兒出生證明原件及復印件。

第三十七條  辦理醫(yī)療保險相關手續(xù)時，非參保人本人辦理的，需提供代辦人的社會保障卡或有效身份證明原件及復印件。

第三十八條  本文提及的有效身份證明是指：中國內(nèi)地居民提供有效期內(nèi)居民身份證；身份證遺失或過期的提供臨時身份證；未成年人尚未辦理身份證的可提供戶口簿；港澳臺籍的提供通行證；外籍人員提供護照；參保人死亡并注銷戶籍的，提供死亡證明或戶籍注銷證明。

第三十九條  參保所屬地社保業(yè)務委托其他機構辦理的，可到相應的被委托機構窗口辦理。

第四十條  社保經(jīng)辦業(yè)務可通過政府購買服務或委托第三方機構辦理。

第四十一條  《佛山市基本醫(yī)療保險門特、門慢申請資料對應表》根據(jù)《準入標準》制定并修改。

第四十二條  在本規(guī)定實施前已核準門特市外就醫(yī)資格的參保人，其有效期截止至2017年6月30日。在有效期結束后仍需繼續(xù)享受該待遇的，應按本規(guī)定重新辦理申請手續(xù)。

   第四十三條  本規(guī)定自2017年1月1日實施，適用對象為：2017年1月1日起申請基本醫(yī)療保險待遇的參保單位或參保人。

附件1       佛山市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）備案表

備注：1、參保人或代辦人應在轉(zhuǎn)入醫(yī)院入院3個工作日內(nèi)辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。轉(zhuǎn)出醫(yī)院將轉(zhuǎn)診（院）信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)后，參保人或代辦人持參保人身份證明資料及轉(zhuǎn)院回執(zhí)到轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理社保登記。 

      2、本表自轉(zhuǎn)出之日起30日內(nèi)一次轉(zhuǎn)院有效，參保人超過30日未在轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理入院手續(xù)，須重新申請辦理轉(zhuǎn)診（院）備案手續(xù)。轉(zhuǎn)院后因同一疾病遵醫(yī)囑到同一市外定點醫(yī)院復診的須在入院前或入院之日起3個工作日內(nèi)辦理備案手續(xù)，否則按自行到市外醫(yī)療機構就醫(yī)的報銷比例核報。

      3、如轉(zhuǎn)入醫(yī)院已實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算，須在醫(yī)院現(xiàn)場即時結算醫(yī)療費用（如遇特殊情況不能現(xiàn)場即時結算，先由醫(yī)院掛賬處理，待問題解決后再予結算）；如轉(zhuǎn)入醫(yī)院未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算，參保人或代辦人需出院后90日內(nèi)到參保所屬社保機構申請零星報銷。

      4、申請零星報銷需要提供：(1)住院收費收據(jù)或發(fā)票、住院證明材料，以上資料應提供原件并蓋有醫(yī)院相關印章；(2)醫(yī)療費用收費明細清單；(3)參保人社會保障卡原件及復印件；(4)未領取或未激活社會保障卡的，須提供參保人本人有效身份證明及其本人的銀行活期存折或借記卡的原件及復印件；（5）由他人代辦的，需提供代辦人身份證明原件及復印件(5)其他相關資料。

      5、普通疾病出院帶藥不得超過7天量，慢性病不得超過1個月量。出院超量帶藥、出院時或住院期間開出但未執(zhí)行的治療、檢查、檢驗項目費用，基本醫(yī)療保險基金均不予支付。

      6、參保人在住院期間不能享受普通門診、門診特定病種及門診慢性病種待遇（精神類?？朴盟幊猓?。

本人已閱讀本表并理解以上備注內(nèi)容。

（抄錄處）                                                                參保人（代辦人）簽名：         日期：     年   月