佛山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)佛山市大病保險管理辦法（2016年版）的通知
來源：互聯(lián)網(wǎng)  作者：未知  添加時間：2018年01月07日   點(diǎn)擊數(shù):0

各區(qū)人民政府，市政府各部門、直屬各機(jī)構(gòu)：

《佛山市大病保險管理辦法（2016年版）》業(yè)經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。

                               佛山市人民政府辦公室

                                 2016年12月22日

佛山市大病保險管理辦法

（2016年版）

第一條  為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《印發(fā)廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險引入市場機(jī)制擴(kuò)大試點(diǎn)工作方案的通知》（粵府辦〔2012〕31號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險的通知》（粵府辦〔2016〕85號）和《佛山市人民政府關(guān)于印發(fā)佛山市推進(jìn)基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化改革方案的通知》（佛府〔2016〕76號）等文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于已參加了本市基本醫(yī)療保險的參保人。

第三條  大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。堅(jiān)持“以人為本、統(tǒng)籌安排、政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展、因地制宜、機(jī)制創(chuàng)新”，與基本醫(yī)療保險政策和管理體制、醫(yī)療救助制度相銜接的原則。

第四條  大病保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，通過公開招標(biāo)的方式，選擇符合條件的商業(yè)保險公司按照非營利性的方式承辦。

第五條  市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)大病保險的政策制定、組織協(xié)調(diào)、指導(dǎo)監(jiān)督等工作。

市社?；鸸芾砭重?fù)責(zé)大病保險基金的劃撥及相關(guān)財(cái)務(wù)核算、業(yè)務(wù)銜接等工作，并對大病保險承辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)給予指導(dǎo)，按照協(xié)議進(jìn)行管理。

市財(cái)政局負(fù)責(zé)大病保險基金的監(jiān)督管理和財(cái)政專戶的資金撥付工作。

市衛(wèi)生計(jì)生局要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。

市審計(jì)局要嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行審計(jì)，確保資金規(guī)范、合理使用。

保險業(yè)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。

第六條  大病保險資金從醫(yī)療保險基金歷年結(jié)余中籌集，不高于當(dāng)年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入的5％。大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)按公開招標(biāo)結(jié)果執(zhí)行。每年按實(shí)際資金總額預(yù)留5％質(zhì)量保障金。大病保險資金實(shí)行專戶管理、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ?。

第七條  大病保險資金按半年劃撥1次、年終清算。

第八條  大病保險資金結(jié)余超過合同約定盈利率以上的部分需返還基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第九條  大病保險的賠付范圍包括自付部分醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和重特大疾病特殊藥品費(fèi)用補(bǔ)償兩部分。

（一）自付部分醫(yī)療費(fèi)用的賠付范圍按本市基本醫(yī)療保險所規(guī)定的支付范圍執(zhí)行，自付部分醫(yī)療費(fèi)用指：

1.參保人住院（含家庭病床）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍的個人自付部分（含超基本醫(yī)療保險年度最高支付限額30萬元以上部分、職工身份參保人連續(xù)按月繳費(fèi)未滿3個月的最高支付限額以下個人自付部分），基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)不納入；

2.門診特定病種和門診慢性病種就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍的個人自付部分（不含超年度限額標(biāo)準(zhǔn)以上部分）；

3.單病種付費(fèi)的個人實(shí)際自付部分（職工身份參保人連續(xù)按月繳費(fèi)未滿3個月的，不含超最高支付限額以上部分）。

（二）重特大疾病特殊藥品費(fèi)用指參保人因患重特大疾病使用治療性特殊藥品發(fā)生的自費(fèi)藥品醫(yī)療費(fèi)用。

第十條  普通門診醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)入大病保險支付范圍（重特大疾病特殊藥品費(fèi)用除外）。

第十一條  參保人從享受基本醫(yī)保待遇之日起同時享受大病保險待遇（重特大疾病特殊藥品費(fèi)用補(bǔ)償除外）。參保人停止享受基本醫(yī)保待遇，同時停止享受大病保險待遇。

參保人享受重特大疾病特殊藥品費(fèi)用補(bǔ)償須連續(xù)按月繳費(fèi)滿3個月。

第十二條  一個自然年度內(nèi)（按出院日期核定），參保人發(fā)生的自付部分醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定納入大病保險賠付范圍：

（一）參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的自付部分醫(yī)療費(fèi)用，按100％納入大病保險賠付范圍。

（二）參保人經(jīng)市、區(qū)屬三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診備案后，到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的自付部分醫(yī)療費(fèi)用，按100％納入大病保險賠付范圍。

（三）參保人經(jīng)市、區(qū)屬三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后因同一疾病需再次到該市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診就醫(yī)，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的，發(fā)生的自付部分醫(yī)療費(fèi)用，按100％納入大病保險賠付范圍。

（四）參保人因急診、搶救在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，發(fā)生的自付部分醫(yī)療費(fèi)用，按100％納入大病保險賠付范圍。

（五）參保人到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，發(fā)生的自付部分醫(yī)療費(fèi)用，按70％納入大病保險賠付范圍。

（六）參保人到市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的自付部分醫(yī)療費(fèi)用，按50％納入大病保險賠付范圍。

第十三條  參保人在一個自然年度內(nèi)，納入大病保險賠付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)不足2萬元的部分，由個人承擔(dān)；累計(jì)超過2萬元（含）至5萬元的部分，由大病保險資金支付60％；累計(jì)超過5萬元（含）至10萬元的部分，由大病保險資金支付70％；累計(jì)超過10萬元（含）以上的部分，由大病保險資金支付80％。最高支付限額為30萬元（不含重特大疾病特殊藥品費(fèi)用補(bǔ)償）。

第十四條  設(shè)立重特大疾病特殊藥品費(fèi)用補(bǔ)償。一個自然年度內(nèi)參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或重特大疾病特殊藥品指定藥店發(fā)生的重特大疾病特殊藥品費(fèi)用在3萬元以上、15萬元以內(nèi)（含15萬元）的，由大病保險資金支付70％。市內(nèi)重特大疾病特殊藥品指定藥店名單、重特大疾病病種及治療性特殊藥品范圍由市人力資源社會保障局另行公布。

第十五條  參保人患有重特大疾病需申請?zhí)厥馑幤焚M(fèi)用補(bǔ)償?shù)模毥?jīng)本市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或我市在廣州的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主治醫(yī)師及慈善贈藥責(zé)任醫(yī)師簽名確認(rèn)符合相應(yīng)病種診斷及自費(fèi)項(xiàng)目使用適應(yīng)癥，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)加具意見，交大病保險承保公司核定待遇享受資格。一經(jīng)核定，從核定次日起享受待遇，一個自然年度內(nèi)有效。自然年度內(nèi)中途申請的，其特殊藥品最高支付限額仍按本辦法第十四條核定。

第十六條  大病保險就醫(yī)管理及費(fèi)用結(jié)算參照本市基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十七條  參保人大病保險待遇核報。

（一）參保人現(xiàn)場結(jié)算的，只需結(jié)清屬于個人自付部分醫(yī)療費(fèi)用，由參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市內(nèi)重特大疾病特殊藥品指定藥店結(jié)算。大病保險待遇實(shí)行即時結(jié)算，結(jié)算后屬于大病保險資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險承保公司與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市內(nèi)重特大疾病特殊藥品指定藥店結(jié)算。

（二）參保人非現(xiàn)場結(jié)算的，屬于大病保險資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險承保公司與參保人結(jié)算。市內(nèi)重特大疾病特殊藥品指定藥店由市人力資源社會保障局另行公布。

第十八條  承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)須同時符合以下條件：

（一）被列入中國保監(jiān)會和各地保監(jiān)局公布并及時更新的具有大病保險經(jīng)營資質(zhì)的保險公司總公司、省級分公司（含計(jì)劃單列市分公司、總公司直管的分公司，下同）名單。

具備大病保險經(jīng)營資質(zhì)的保險公司，可作為投標(biāo)人參加大病保險投標(biāo)。

（二）經(jīng)市人力資源社會保障局同意，兩個以上的保險公司可以組成投標(biāo)聯(lián)合體，以1個投標(biāo)人的身份投標(biāo)。聯(lián)合體各方均應(yīng)當(dāng)具備大病保險經(jīng)營資質(zhì)和承擔(dān)招標(biāo)項(xiàng)目的相應(yīng)能力。聯(lián)合體各方應(yīng)明確承辦服務(wù)中各公司的服務(wù)區(qū)域、參保人群和有關(guān)責(zé)任義務(wù)。

（三）同一保險集團(tuán)公司投標(biāo)開展大病保險業(yè)務(wù)的子公司不得超過1家，同一集團(tuán)不同子公司組成單個投標(biāo)聯(lián)合體的除外。

（四）保險公司原則上應(yīng)以總公司或總公司授權(quán)的地市級以上分支機(jī)構(gòu)作為投標(biāo)人參加大病保險投標(biāo)。

（五）參加大病保險投標(biāo)的保險公司應(yīng)具有在本市提供便捷和高效的服務(wù)的能力。

第十九條  市人力資源社會保障局遵循《中華人民共和國政府采購法》的招標(biāo)方式和程序，利用政府統(tǒng)一的招標(biāo)平臺，選定大病保險的承辦機(jī)構(gòu)，每一承辦期為3年。

第二十條  發(fā)生流標(biāo)的，應(yīng)當(dāng)重新組織招標(biāo)。重新招標(biāo)仍未能成立或上一個保險合同到期時仍未完成招標(biāo)的，經(jīng)政府采購監(jiān)管部門審核同意后，可采用競爭性談判、詢價或單一來源方式確定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，確保大病保險政策的延續(xù)。期間的大病保險業(yè)務(wù)由上一保險公司繼續(xù)承擔(dān)，確保參保人享受大病保險待遇。

第二十一條  市人力資源社會保障局制定大病保險合同協(xié)議文本，并與承辦機(jī)構(gòu)簽訂合同，明確保障范圍、保險責(zé)任、承保要求、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、資金的撥付與清算、信息資料共享及保密、違約責(zé)任、責(zé)任免除等內(nèi)容。

第二十二條  每年度以市社?；鸸芾砭执_定的參保人數(shù)計(jì)算大病保險籌集資金總額，并由市社?；鸸芾砭职春贤瑓f(xié)議約定分期劃撥至大病保險承辦機(jī)構(gòu)。

第二十三條  大病保險資金由承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算。

第二十四條  大病保險承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依照合同協(xié)議按時足額支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并承擔(dān)開展大病保險業(yè)務(wù)相關(guān)費(fèi)用。

第二十五條  大病保險承辦協(xié)議期結(jié)束時，市人力資源社會保障局委托第三方中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)，并會市社?；鸸芾砭指鶕?jù)審計(jì)結(jié)果對合同協(xié)議期內(nèi)劃撥資金進(jìn)行清算。清算按照“自負(fù)盈虧，保本微利，收支平衡”的原則進(jìn)行。因基本醫(yī)療保險政策調(diào)整而產(chǎn)生的政策性虧損按照合同約定處理，非政策性虧損由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第二十六條  大病保險承辦機(jī)構(gòu)未履行協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任；情節(jié)嚴(yán)重的，可終止協(xié)議，大病保險資金剩余部分全額收回統(tǒng)籌基金。

協(xié)議終止后，在確定新的承辦機(jī)構(gòu)之前，大病醫(yī)療保險待遇支付工作由上一保險公司繼續(xù)負(fù)責(zé)。

第二十七條  合同協(xié)議終止前3個月或合同期屆滿前6個月須啟動下一協(xié)議期的大病保險招標(biāo)前期工作，按本辦法第十八條、第十九條確定下一協(xié)議期的承辦機(jī)構(gòu)，保證合同期前后銜接。

第二十八條  市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)制定對承辦機(jī)構(gòu)的考核辦法。考核分日?？己撕湍甓瓤己?。其中日?？己擞缮绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，年度考核由市人力資源社會保障局會同市財(cái)政局、社?；鸸芾砭值炔块T開展。日?？己伺c年度考核的算術(shù)平均分得出綜合考核結(jié)果，綜合考核結(jié)果按合同約定與大病保險質(zhì)量保障金的返還掛鉤。

第二十九條  大病保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年度與基本醫(yī)療保險一致，為每年的1月1日至12月31日。

第三十條  對大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇支付比例、支付限額、支付范圍等的調(diào)整，由市人力資源社會保障局會市財(cái)政局提出意見，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第三十一條  本辦法由市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十二條  本辦法自2017年1月1日起實(shí)施，有效期為5年?！斗鹕绞腥嗣裾k公室關(guān)于印發(fā)佛山市大病保險管理辦法的通知》（佛府辦〔2013〕41號）同時廢止。