探索 | 沈潔教授：“順德模式”構(gòu)建全方位糖尿病防控體系，減輕“甜蜜負(fù)擔(dān)”
來(lái)源：南方日?qǐng)?bào)  作者：南方日?qǐng)?bào)  添加時(shí)間：2022年08月23日   點(diǎn)擊數(shù):0

    8月22日，《南方日?qǐng)?bào)》A9版刊發(fā)了題為《從院內(nèi)到院外，從大醫(yī)院到社區(qū)，從診療到患教——南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院 構(gòu)建全方位糖尿病防控體系》的專題報(bào)道。請(qǐng)一起來(lái)看看我院如何推行血糖管理“順德模式”構(gòu)建全方位糖尿病防控體系，減輕“甜蜜負(fù)擔(dān)”。

      糖尿病作為首批下沉防治的慢病之一，基層專業(yè)人才匱乏。2021年5月，國(guó)家級(jí)社區(qū)首席糖尿病醫(yī)生培訓(xùn)班正式開(kāi)班，來(lái)自順德區(qū)的首批30多名學(xué)員在經(jīng)過(guò)半年培訓(xùn)后，被授予了“國(guó)家衛(wèi)健委首席基層糖尿病醫(yī)師”證書(shū)，成為深受轄區(qū)居民信賴的健康“守護(hù)者”。時(shí)隔一年，佛山順德區(qū)樂(lè)從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生蔡志偉想起那一場(chǎng)改變自己職業(yè)軌跡的培訓(xùn)，依舊興奮不已。

      牽頭這一項(xiàng)目的是南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（下稱“順德醫(yī)院”）。作為一名內(nèi)分泌專家，院長(zhǎng)沈潔從“院內(nèi)血糖管理”的理念到以“醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)”為特點(diǎn)的“天河經(jīng)驗(yàn)”，再到“三首席一平臺(tái)”的“順德模式”，在減輕居民“甜蜜負(fù)擔(dān)”的道路上一直奔跑，為基層糖尿病防治探索一套可行的經(jīng)驗(yàn)。

沈潔

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院院長(zhǎng)、黨委副書(shū)記

      內(nèi)分泌與代謝科學(xué)科帶頭人，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。廣東省“三八紅旗手”、2020年第二屆“廣東省醫(yī)師獎(jiǎng)”和2021年廣東省“最美科技工作者”獲得者；獲得國(guó)家自然、市重大課題、省級(jí)各類基金近20項(xiàng)；曾獲廣東省科技進(jìn)步獎(jiǎng)2項(xiàng)、軍隊(duì)醫(yī)療成果獎(jiǎng)1項(xiàng)；2021年進(jìn)入“中國(guó)內(nèi)分泌與糖尿病領(lǐng)域高學(xué)術(shù)影響力學(xué)者百?gòu)?qiáng)名單”。

信息化先行，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)血糖智慧化管理

      在高效運(yùn)轉(zhuǎn)的三甲醫(yī)院里，超過(guò)80%的糖尿病患者不在內(nèi)分泌科就診，而是分散在其他科室。

      在過(guò)去，由于外科醫(yī)生對(duì)胰島素等藥品使用了解程度不深，較難控制好患者的血糖水平，經(jīng)常邀請(qǐng)內(nèi)分泌醫(yī)生參與會(huì)診，但是這一種“運(yùn)動(dòng)式”方式治標(biāo)不治本，只能會(huì)診一次提一次建議?？剖抑g的壁壘，不利于患者的血糖管理。是否有一種方式更好地管理住院患者的血糖？

      2011年，在南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（下稱“南醫(yī)三院”）擔(dān)任內(nèi)分泌與代謝科主任時(shí)，沈潔開(kāi)啟了院內(nèi)血糖管理流程的探索。管理糖尿病患者，離不開(kāi)血糖數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)、收集和整理。項(xiàng)目剛啟動(dòng)時(shí)，南醫(yī)三院的醫(yī)護(hù)人員需手動(dòng)填寫(xiě)住院患者的血糖數(shù)值。很快，醫(yī)院建立了院內(nèi)血糖管理的信息化系統(tǒng)，并與醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)接，與病例、檢驗(yàn)和醫(yī)囑等信息關(guān)聯(lián)起來(lái)。

      醫(yī)院內(nèi)部成立了一支“控糖小分隊(duì)”——內(nèi)分泌醫(yī)生輪流對(duì)不同科室的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，教授管理血糖方法，同時(shí)成立了由內(nèi)分泌科醫(yī)生為主導(dǎo)、糖尿病護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥師等人員構(gòu)成的團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)糖尿病患者進(jìn)行全程有效的管理。

      根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，管理系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)標(biāo)注，對(duì)病人進(jìn)行分類管理?！叭绻l(fā)現(xiàn)患者血糖升高，系統(tǒng)會(huì)給出提示，并將患者轉(zhuǎn)到內(nèi)分泌科，專業(yè)醫(yī)生需負(fù)責(zé)‘虛擬病人’的診療。”沈潔說(shuō)，對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)講，一些開(kāi)刀手術(shù)對(duì)患者血糖要求較為嚴(yán)格，過(guò)去由于缺乏統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，無(wú)法做到即時(shí)血糖的監(jiān)測(cè)，所以他們需要聯(lián)手內(nèi)分泌科，共同管理圍手術(shù)期患者血糖水平。2019年初，在沈潔的帶領(lǐng)下，南醫(yī)三院內(nèi)分泌與代謝科被評(píng)為廣東省高水平臨床重點(diǎn)專科，進(jìn)入百?gòu)?qiáng)?？菩辛?。

      在順德醫(yī)院，院內(nèi)血糖管理實(shí)現(xiàn)了迭代升級(jí)。首先，血糖儀更換為識(shí)別患者的一體機(jī)。除了線性血糖監(jiān)測(cè)外，住院患者還多了一項(xiàng)選擇——?jiǎng)討B(tài)血糖監(jiān)測(cè)，戴上血糖儀，就能捕捉到平時(shí)難以發(fā)現(xiàn)的高血糖和低血糖時(shí)間段，相關(guān)數(shù)據(jù)會(huì)傳回到信息化平臺(tái)，醫(yī)生可根據(jù)血糖數(shù)據(jù)趨勢(shì)變化，更精準(zhǔn)地采取干預(yù)措施，進(jìn)一步提高血糖達(dá)標(biāo)率?，F(xiàn)如今，無(wú)論患者在順德醫(yī)院哪一個(gè)病區(qū)，不需要來(lái)回走動(dòng)，都可以得到?？漆t(yī)生及時(shí)、規(guī)范的治療干預(yù)。

醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)更多患者留在基層

      2006年起，憑借多年擔(dān)任部委基層指導(dǎo)專家的經(jīng)驗(yàn)，沈潔深入基層一線開(kāi)展科普工作，她慢慢意識(shí)到，控制糖尿病必須從基層抓起，糖尿病患者需要社區(qū)或者家里進(jìn)行專業(yè)照護(hù)，才能做好防控，形成更有秩序的醫(yī)療體系。

      然而現(xiàn)實(shí)中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難接得住，“以前有些基層比較缺乏基本醫(yī)療能力，很少病人會(huì)去。”基層醫(yī)務(wù)人員急需修煉內(nèi)功，讓病人愿意留下來(lái)并接受生活方式干預(yù)。

      2011年，南醫(yī)三院內(nèi)分泌代謝科與廣州市車(chē)陂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、華師社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“結(jié)對(duì)子”，成立了首個(gè)跨區(qū)域糖尿病?？漆t(yī)聯(lián)體——廣東省血糖管理?？坡?lián)盟。

      該聯(lián)盟成立后，三甲醫(yī)院醫(yī)生經(jīng)常到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉行大型義診，還定期舉辦?？婆嘤?xùn)班，設(shè)立開(kāi)放查房日，建立一套有效的接診機(jī)制，搭建“完善治療—長(zhǎng)期護(hù)理”的服務(wù)鏈，逐步實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。

      時(shí)任廣州車(chē)陂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任張龍生回憶說(shuō)，那時(shí)南醫(yī)三院內(nèi)分泌科專家每周固定時(shí)間過(guò)來(lái)坐診，為廣大群眾耐心、細(xì)致講解糖尿病的防治知識(shí)、飲食及運(yùn)動(dòng)療法。

      “家門(mén)口”來(lái)了好醫(yī)生，老百姓更愿意來(lái)到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行慢病管理，但問(wèn)題隨之而來(lái)——有些患者有高血壓、糖尿病、冠心病又不幸中風(fēng)，動(dòng)輒吃十幾粒藥甚至更多，它們會(huì)不會(huì)相互排斥？

      事實(shí)上，管理病情復(fù)雜的患者，基層藥事服務(wù)能力還存在明確短板。為了解決這一痛點(diǎn)，2018年天河區(qū)藥學(xué)服務(wù)協(xié)作聯(lián)盟成立，基層醫(yī)療單位開(kāi)始探索開(kāi)展慢性病長(zhǎng)期處方管理，這意味著藥學(xué)專業(yè)人員被納入糖尿病防治體系之中。“只有藥用得好，才能讓糖尿病患者真正留在基層?！蹦厢t(yī)三院藥學(xué)部主任陳文瑛說(shuō)。

      2019年，廣州市首家區(qū)域性審方中心正式成立，患者在天河區(qū)41家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，每一張?zhí)幏浇?jīng)基層醫(yī)生開(kāi)出來(lái)后都必須經(jīng)過(guò)三甲醫(yī)院專業(yè)藥師審核通過(guò)，才能進(jìn)入交費(fèi)和調(diào)配階段?！皩徍说闹攸c(diǎn)在提高用藥合理性，使得用藥品種更恰當(dāng)，用法用量更精準(zhǔn)，減少藥物對(duì)患者的損害。”沈潔說(shuō)。

      這一做法，在順德得到了迭代升級(jí)，除了做好首席糖尿病藥師的培訓(xùn)，還堅(jiān)持應(yīng)用審方系統(tǒng)，通過(guò)遠(yuǎn)程或進(jìn)駐社區(qū)的方式，完成基層合理用藥，并帶出了一支隊(duì)伍。

組建“鐵三角”，按“紅黃綠”標(biāo)識(shí)有序管理患者

      2020年8月18日，“順德區(qū)糖尿病醫(yī)防協(xié)同聯(lián)盟”正式成立。該聯(lián)盟由南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院牽頭，順德十個(gè)鎮(zhèn)街醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與，以基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，探索建立防治管教一體化的糖尿病管理方法。聯(lián)盟得到了順德區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)的重視以及市、區(qū)衛(wèi)健局的大力支持。

      該聯(lián)盟成立以來(lái)，已培訓(xùn)基層糖尿病醫(yī)、護(hù)、藥骨干“三類首席”共139人，并建立區(qū)域糖尿病質(zhì)控中心，已初步實(shí)現(xiàn)院內(nèi)—院外的血糖管理信息化平臺(tái)。不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不一樣的職責(zé)，沈潔使用了紅、黃、綠標(biāo)識(shí)體現(xiàn)分級(jí)診療的思路。

——紅色代表三級(jí)醫(yī)院，主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，為廣大基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和二級(jí)醫(yī)院提供內(nèi)分泌代謝病專業(yè)培訓(xùn)，制定和規(guī)范轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和療程；

——黃色代表二級(jí)醫(yī)院，主要接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者，以及常見(jiàn)病、多發(fā)病診療；

——綠色代表基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，主要為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，同時(shí)有轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的軟件支持。

      在順德地區(qū)，糖尿病防治專業(yè)醫(yī)生總數(shù)不到50人，其中高級(jí)職稱不到20人。建立一支培訓(xùn)專業(yè)的糖尿病隊(duì)伍格外迫切。很快，大家探索了分區(qū)包干、責(zé)任到人的方式，將順德區(qū)10家鎮(zhèn)街醫(yī)院和10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心劃分為3個(gè)小組，由醫(yī)院的三位正高級(jí)職稱醫(yī)生擔(dān)任小組組長(zhǎng)，帶領(lǐng)內(nèi)分泌醫(yī)師、護(hù)士和藥師到基層進(jìn)行幫扶。

      聯(lián)盟還開(kāi)展了糖尿病專科知識(shí)培訓(xùn)班，培養(yǎng)“三類首席”——首席糖尿病醫(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士、糖尿病?？扑帋?，旨在通過(guò)提高醫(yī)務(wù)人員的糖尿病認(rèn)識(shí)水平，提升一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的吸引力。

      蔡志偉就是其中一員，在成為首席糖尿病醫(yī)生后，他與護(hù)士和?？扑帋熃M建了“鐵三角”，在診療、護(hù)理、用藥等方面深度參與糖尿病管理，幫助超過(guò)千名患者合理控制血糖，提升了生活質(zhì)量。

      要實(shí)現(xiàn)區(qū)域糖尿病的一體化管理，信息化平臺(tái)建設(shè)必不可少。順德區(qū)衛(wèi)健局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，目前順德醫(yī)院依托標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心設(shè)立了血糖管理中心，各鎮(zhèn)(街道)醫(yī)院分別設(shè)立血糖管理分中心，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依托家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)設(shè)立糖尿病醫(yī)防融合管理基本單元，至此各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的“圍墻壁壘”已被打破，糖尿病三級(jí)防治網(wǎng)絡(luò)逐步完善。

      為了幫助社區(qū)“賦能”，順德醫(yī)院還想了許多“新招”，在社區(qū)成立一個(gè)糖尿病家園生活示范區(qū)，通過(guò)體驗(yàn)式營(yíng)養(yǎng)廚房，推廣糖尿病運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療、糖尿病膳食指導(dǎo)等項(xiàng)目，進(jìn)一步做好糖尿病患者的健康宣教工作。

      2021年11月至今，順德醫(yī)院作為順德糖尿病醫(yī)防協(xié)同聯(lián)盟牽頭單位，組織全區(qū)各鎮(zhèn)街醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)展開(kāi)“糖尿病萬(wàn)人免費(fèi)篩查活動(dòng)”，大力推動(dòng)實(shí)施順德區(qū)域糖尿病患者全生命周期的健康管理，推動(dòng)由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，讓更多民眾受益。

      慢性病是常見(jiàn)病，是影響我國(guó)人民群眾健康的主要疾病。在分級(jí)診療的大政策環(huán)境下，關(guān)口前移和重心下沉，是以糖尿病為代表的慢性疾病管理和防控的重要核心，沈潔希望以糖尿病為突破口，探索一種可復(fù)制的分級(jí)診療路徑，為我國(guó)慢病防控貢獻(xiàn)有效經(jīng)驗(yàn)和做法，進(jìn)一步提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。