急性腎損傷系列之二：急性腎損傷可以擺脫透析嗎
來源：腎內(nèi)科  作者：未知  添加時(shí)間：2015年06月27日   點(diǎn)擊數(shù):0

透析，通俗的說法為“人工腎”“洗腎”，是利用半透膜原理，使用特別配置的透析液，與血液中有害、多余的代謝廢物和水分進(jìn)行交換，并將其移出體外的一種方法。該治療的主要目的是凈化血液、糾正體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，是目前搶救急性腎損傷的重要治療措施之一。對于慢性腎衰竭患者，當(dāng)?shù)侥蚨景Y期后，如果無法進(jìn)行腎移植，則透析是延續(xù)生命的必需治療方法；對于急性腎損傷患者，并非所有患者都須透析治療，但及時(shí)、合理采用透析治療對提高部分急性腎損傷患者的治療成功率有重要意義。

大多數(shù)患者對于透析治療比較陌生，而且急診透析前需要建立透析通路，很容易使患者及其家屬產(chǎn)生恐懼感和抗拒感。同時(shí)，在透析期間，患者的生活、活動(dòng)均要受到相對限制，加上透析治療的費(fèi)用較高，給患者造成沉重的精神和經(jīng)濟(jì)壓力，影響了患者的生活質(zhì)量。與慢性腎衰竭患者不同，急性腎損傷患者理論上腎功能有全部或部分恢復(fù)的可能，因此，能否擺脫透析是很多患者及其家屬最為關(guān)心的問題之一。

那么，急性腎損傷患者到底能否擺脫透析？哪些因素影響了急性腎損傷患者透析后腎功能的恢復(fù)？在回答這些問題前，先讓我們一起來看幾個(gè)典型的病例。

病例一：張先生，48歲。近2個(gè)月來因工作繁忙，飲食不規(guī)律 ，特別是飲水較少，1周前他感到雙側(cè)腰部隱痛，未在意。后疼痛逐漸加重，近2天小便量也少了，人也感到乏力、頭暈、食欲缺乏。查腎功能后發(fā)現(xiàn)血尿素氮高達(dá)24.34毫摩/升，血肌酐652.0微摩/升，腹部 平片示“雙側(cè)輸尿管結(jié)石”。經(jīng)積極血液透析等綜合治療后，張先生病情漸穩(wěn)定，并成功接受了體外沖擊波碎石治療。術(shù)后4小時(shí)張先生就能夠自主排尿，血尿素氮、肌酐等指標(biāo)迅速恢復(fù)正常，最終治愈出院。

病例二：劉女士，50歲，平時(shí)身體素質(zhì)較好，沒有高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病。6天前她受涼后出現(xiàn)腰背部皮疹，并伴有燒灼樣疼痛，就診于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院，診斷為“帶狀皰疹”。在醫(yī)生指導(dǎo)下，劉女士開始服用阿昔洛韋（一種抗病毒的藥物）。4天后劉女士逐漸出現(xiàn)惡心、乏力，并感腰部疼痛，小便量也越來越少。查腎功能后發(fā)現(xiàn)血尿素氮已經(jīng)高至14.34毫摩/升，血肌酐高至513.9微摩/升，尿常規(guī)中尿蛋白（++），紅細(xì)胞（+++），診斷為“藥物性急性腎損傷”。醫(yī)生建議劉女士進(jìn)行血液透析治療，但劉女士及家人卻因?yàn)閼峙峦肝?，?jiān)持使用藥物保守治療。5天后劉女士已幾乎沒有小便，而且呼吸也漸感費(fèi)力，胸片提示“雙側(cè)胸腔積液”。無奈之下劉女士才同意進(jìn)行透析治療。1周后劉女士血中的尿素氮、肌酐水平開始逐漸下降，呼吸困難等癥狀也都得以緩解。但由于錯(cuò)過了最佳透析治療時(shí)機(jī)，劉女士的腎功能沒有完全恢復(fù)，出院后還要到腎臟病專科門診隨訪，長期口服藥物治療。

病例三：王先生，75歲，患有原發(fā)性高血壓30余年，糖尿病10余年。由于服藥不規(guī)律，血壓、血糖都控制不好。3年前還患上了糖尿病腎病。近期因確診“胃癌”住入外科行胃大部切除術(shù)。術(shù)前查腎功能，示血尿素氮5毫摩/升，肌酐124微摩/升。由于手術(shù)創(chuàng)面大，而且患有多年糖尿病，術(shù)后王先生體質(zhì)非常虛弱，不僅傷口恢復(fù)很慢，還出現(xiàn)了嚴(yán)重的肺部感染，甚至一度出現(xiàn)休克，尿量也越來越少 。復(fù)查腎功能，提示血尿素氮已升至20.9毫摩/升，肌酐也已達(dá)660微摩/升，考慮為“肺部感染、感染性休克、急性腎損傷”，給予抗感染、血液透析等綜合治療后，王先生的肺部感染得到控制，血尿素氮、肌酐等指標(biāo)也有所下降，但仍高于術(shù)前水平。出院后他曾嘗試口服藥物治療，但效果較差，最終需要長期進(jìn)行透析治療。

通過對上面3個(gè)病例的分析，我們可以看出，急性腎損傷患者能否擺脫透析取決于多方面因素，與治療時(shí)機(jī)、原發(fā)病性質(zhì)。有無多臟器功竭和并發(fā)癥、有無基礎(chǔ)疾病、年齡等因素有關(guān)。其中，治療時(shí)機(jī)是取決急性腎損傷預(yù)后的關(guān)鍵因素。長期的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，如果能夠像病例一中的張先生一樣做到早期發(fā)現(xiàn)、正確治療，大部分急性腎損傷患者的腎功能完全有可能恢復(fù)，并擺脫透析！但是如果像病例二中的劉女士一樣，拖延治療，錯(cuò)過了最佳透析時(shí)機(jī)，往往會(huì)對腎功能造成不可逆損傷，重者就需要長期透析。

原發(fā)病的性質(zhì)也和預(yù)后密切相關(guān)。急性腎損傷可根據(jù)原發(fā)病性質(zhì)分為三大類，即腎前性、腎性、腎后性。其中，對于腎前性和腎后性兩類急性腎損傷而言，積極治療原發(fā)性（包括糾正血容量不足、解除尿路梗阻等）對于挽救腎功能至關(guān)重要。如果患者能像病例一中的張先生一樣，成功治療原發(fā)病，且未出現(xiàn)臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)積極、規(guī)律性透析后腎功能多可恢復(fù)正常，大部分患者可擺脫透析；而如果原發(fā)病沒得到及時(shí)、有效的糾正，導(dǎo)致病情不斷進(jìn)展，或像病例三中的王先生一樣在病程中并發(fā)了感染、休克、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后則往往較差，腎功能多恢復(fù)較慢或不能恢復(fù)，可能需要長期透析。

對于腎性急性腎損傷而言，腎實(shí)質(zhì)病變的性質(zhì)、范圍和嚴(yán)重程度與后期腎功能恢復(fù)有密切關(guān)系。腎毒性藥物（慶大霉素類、造影劑等）所引起的急性腎損傷病變較局限，如及時(shí)進(jìn)行透析等治療，腎功能多可恢復(fù)正常，擺脫透析。毒物（四氯化碳、汞、砷、毒蕈等）、腎微血管病變（惡性高血壓、彌散性血管內(nèi)凝血等）、免疫異常（急進(jìn)性腎小球腎炎、重癥狼瘡性腎炎）、炎癥（系統(tǒng)性血管炎）等因素引起的急性腎損傷中腎實(shí)質(zhì)病變范圍多較廣，透析后腎功能恢復(fù)也較慢，脫離透析需要的時(shí)間較長，嚴(yán)重者需要長期透析。

近年來，隨著我國社會(huì)老齡化日趨顯著，老年人罹患急性腎損傷的病例逐年增多。這主要是因?yàn)槔夏耆四I小球和腎小管功能的生理性減退，自身免疫功能下降，而且多像病例三中的王先生一樣合并有心腦血管硬化、高血壓、糖尿病、心力衰竭、惡性腫瘤、痛風(fēng)、前列腺肥大等基礎(chǔ)疾病，在藥物、感染、免疫異常等多種危險(xiǎn)因素綜合作用下容易發(fā)生急性腎損傷，不僅治療的效果差，治療過程中還極易并發(fā)多器官功能衰竭、肺部感染、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后多較差。國內(nèi)外臨床資料顯示，老年人急性腎損傷后的痊愈率僅有30%左右，而且腎功能得以痊愈的多是那些平時(shí)身體素質(zhì)較好、沒有慢性疾病的老年人。大部分患者轉(zhuǎn)歸為慢性腎衰竭，約10%的患者須進(jìn)行長期透析。

總之，急性腎損傷后能否擺脫透析與多方面因素相關(guān)，因人因病而異。我們還須認(rèn)識(shí)到，透析是挽救部分急性腎損傷患者腎功能和生命的重要手段，如果能夠早期發(fā)現(xiàn)、正確治療，大部分急性腎損傷患者最終完全有機(jī)會(huì)擺脫透析。懼怕透析而延誤治療只會(huì)導(dǎo)致病情惡化。同時(shí)我們也希望那些暫時(shí)不能擺脫透析的患者不要沮喪，因?yàn)橥肝鍪且豁?xiàng)很成熟的治療技術(shù)，許多透析患者可以長期存活，甚至可以繼續(xù)工作和學(xué)習(xí)，況且還有腎移植可以選擇。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展，我們的腎替代治療方法必將更加成熟和完善。