系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的妊娠管理
來(lái)源：血液風(fēng)濕科  作者：董維   添加時(shí)間：2015年03月25日   點(diǎn)擊數(shù):0

隨著對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病機(jī)制研究的深入以及治療的進(jìn)展，SLE已經(jīng)從一種致死性疾病成為一種能夠長(zhǎng)期帶病存活的慢性疾病。據(jù)美國(guó)SLE患者注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)顯示，SLE患者每年大約4500次妊娠，但1/3的人需要以剖宮產(chǎn)來(lái)終止妊娠，有33%的產(chǎn)婦出現(xiàn)早產(chǎn)，有20%以上的產(chǎn)婦會(huì)并發(fā)子癇，而有近30%的胎兒會(huì)出現(xiàn)宮內(nèi)發(fā)育遲滯（IUGR）；來(lái)自北京協(xié)和醫(yī)院的資料顯示，在78次SLE患者的妊娠中，有18次需要進(jìn)行治療性的引產(chǎn)和流產(chǎn)手術(shù)，新生兒死亡率達(dá)3.8%，SLE孕婦的圍產(chǎn)期死亡率高達(dá)5.1%，這些數(shù)據(jù)都說(shuō)明，SLE患者的分娩過(guò)程是一種病理性的過(guò)程，SLE患者的妊娠屬于高危妊娠。

一、妊娠的時(shí)機(jī)與禁忌癥：

SLE患者必須在同時(shí)滿足以下條件時(shí)才能妊娠：病情穩(wěn)定至少6個(gè)月、24小時(shí)尿蛋白定量在0.5g以下、口服糖皮質(zhì)激素劑量在15mg/d（或相當(dāng)劑量的其他劑型糖皮質(zhì)激素）以下、沒有嚴(yán)重的臟器損害、停用免疫抑制劑6個(gè)月以上。

以下患者屬于SLE妊娠的禁忌癥：1）嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓（估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓在50mmHg以上，或出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓的臨床癥狀）；2）重度限制性肺部病變（FVC<1L）；3）心功能衰竭；4）慢性腎功能不全（血清肌酐水平>2.8mm/dl）；5）既往有嚴(yán)重的先兆子癇或即使經(jīng)過(guò)肝素和阿司匹林治療仍然不能控制的HELLP綜合癥（溶血、肝酶升高、血小板減少）的患者；6）過(guò)去6個(gè)月出現(xiàn)腦卒中的患者；7）過(guò)去6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的SLE病情活動(dòng)的患者。

二、避孕措施：

SLE患者的生育應(yīng)該是有計(jì)劃的、在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行的。避孕是生育年齡SLE患者的重要治療措施之一，尤其是對(duì)于病情處于中、重度活動(dòng)的患者，必須采取嚴(yán)格的避孕措施。宮內(nèi)節(jié)育器時(shí)我國(guó)最常用的避孕措施之一，對(duì)于那些只有單一性伙伴、口服糖皮質(zhì)激素劑量相當(dāng)于強(qiáng)的松10mg/d以下的患者使用IUD是安全的。SELENA研究結(jié)果顯示，使用以孕激素為主的避孕藥物，不僅可以減少SLE患者的疾病復(fù)發(fā)次數(shù)，還能治療SLE患者較常見的卵巢囊腫，同時(shí)還可以引起骨質(zhì)疏松，因此建議在SLE患者中使用以孕激素為主的避孕藥物來(lái)避孕。但既往有血栓病史、SLE病情處于活動(dòng)狀態(tài)以及抗磷脂抗體陽(yáng)性的患者禁用。

三、妊娠期間的藥物使用：

SLE患者在妊娠期間，會(huì)出現(xiàn)一些臨床癥狀，或出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)時(shí)需要使用藥物來(lái)治療。如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛或其他疼痛性癥狀時(shí)，可以使用對(duì)乙醇氨基酚；NSAIDs由于有在妊娠早期引起流產(chǎn)以及妊娠后期引起胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉之虞，因此僅在妊娠中期使用。當(dāng)患者出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)或需要維持疾病處于穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，可以使用強(qiáng)的松或者甲基強(qiáng)的松龍，禁用含氟的糖皮質(zhì)激素，因?yàn)檫@用劑型的糖皮質(zhì)激素可以通過(guò)胎盤，影響到胎兒的發(fā)育，僅在需要治療胎兒疾病時(shí)使用；臨床觀察以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明：羥氯喹對(duì)妊娠時(shí)安全的，而且可以減少抗磷脂抗體患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)，減少SLE患者在妊娠期間的病情復(fù)發(fā)；硫唑嘌呤雖然屬于美國(guó)FDA妊娠用藥的D類藥物，但在SLE患者中為了控制病情的需要，可以考慮使用；靜脈輸注免疫球蛋白也是安全的，對(duì)于一些疾病活動(dòng)需要治療的患者可以使用；嗎替麥考酚酯、來(lái)氟米特、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺以及柳氮磺胺吡啶由于有致畸的作用，因此屬于禁忌藥品環(huán)保類也屬于美國(guó)FDA妊娠用藥的D類藥物，在SLE患者妊娠期間出現(xiàn)重要器損害和嚴(yán)重血液系統(tǒng)異常時(shí)可以考慮使用，但應(yīng)慎用。

四、妊娠后需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：

建議的隨訪頻率為妊娠前20周內(nèi)每4～6周隨訪一次，妊娠第20～28周，每2周隨訪一次，第28周至妊娠結(jié)束需每周隨診一次，在每次隨診時(shí)不僅要對(duì)SLE病情活動(dòng)的臨床癥狀進(jìn)行仔細(xì)的詢問(wèn)與體檢還要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查以幫助臨床醫(yī)師對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，實(shí)驗(yàn)室檢查除血、尿常規(guī)以外，還要對(duì)血抗ds-DNA抗體滴度、血補(bǔ)體水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，進(jìn)行血化生指標(biāo)與電解質(zhì)、血尿酸與血鈣的檢查，以早期發(fā)現(xiàn)病情的活動(dòng)與復(fù)發(fā)，并幫助對(duì)腎臟疾病復(fù)發(fā)與子癇進(jìn)行鑒別。B超檢查是重要的檢測(cè)手段，在妊娠的第16～20周進(jìn)行檢查以早期發(fā)現(xiàn)是否發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常與畸形，在妊娠21周后應(yīng)每周進(jìn)行B超檢查一次，對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)行檢測(cè)，若懷疑胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)發(fā)育遲滯，則需每3周進(jìn)行一次。

終止妊娠的適應(yīng)癥以及結(jié)束妊娠的方法選擇

    在SLE患者的人生過(guò)程中可以因?yàn)?/span>SLE患者本身或胎兒出現(xiàn)的一些異常情況而需要終止妊娠。從SLE患者來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)該考慮終止妊娠：1）妊娠前3個(gè)月即出現(xiàn)明顯的病情活動(dòng)，尤其是出現(xiàn)重要臟器損害或疾病嚴(yán)重復(fù)發(fā)者；2）出現(xiàn)重度妊娠高血壓綜合征的患者；3）出現(xiàn)狼瘡腦病，如精神癥狀突出或出現(xiàn)腦意外者；4）出現(xiàn)心功能衰竭：5）并發(fā)嚴(yán)重肺間質(zhì)改變導(dǎo)致呼吸功能衰竭者：6）狼瘡腎炎復(fù)發(fā)，24小時(shí)尿蛋白定量大于3g并伴有重度浮腫者。如果胎兒出現(xiàn)以下情況也應(yīng)盡早終止妊娠：1）在孕期檢測(cè)發(fā)現(xiàn)胎盤功能低下而胎兒已經(jīng)發(fā)育成熟時(shí)；2）胎兒宮內(nèi)缺氧或出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限，經(jīng)濟(jì)及治療無(wú)好轉(zhuǎn)者。終止妊娠的方式可以根據(jù)胎齡的大小來(lái)選擇，原則上應(yīng)遵循產(chǎn)科醫(yī)生的建議。優(yōu)于SLE患者妊娠后期病情變化會(huì)很快，因此在胎兒成熟后可以考慮終止妊娠，適當(dāng)?shù)姆艑捚蕦m產(chǎn)的指征，但近來(lái)有研究顯示，SLE患者可疑與健康孕婦一樣自然分娩。

五、SLE合并抗磷脂綜合癥患者的妊娠管理：

    對(duì)于SLE合并抗磷脂綜合癥（APS）患者的處理比較復(fù)雜，需要根據(jù)患者既往的臨床病史來(lái)區(qū)別對(duì)待。如果患者雖然抗磷脂抗體陽(yáng)性，但沒有不良的妊娠史或血栓史，那么只需要在患者妊娠時(shí)給予小劑量的阿司匹林就可以了，阿司匹林可以一直服用到患者分娩后；如果患者既往有血栓史，那么在妊娠之前就應(yīng)該開始使用華法林，使國(guó)際正常比值（INR）維持在2～3之間，但由于華法林有致畸作用，因此確定妊娠后應(yīng)使用治療劑量的肝素來(lái)代替華法林，肝素需要注射至患者分娩后6周；若患者有中高滴度的抗磷脂抗體，且出現(xiàn)過(guò)2~3次或以上的妊娠前12周的胎兒丟失，或出現(xiàn)過(guò)一次或一次以上的死胎，或出現(xiàn)過(guò)一次或一次以上的因?yàn)樘ケP功能不全造成的早產(chǎn)，那么在妊娠后應(yīng)使用預(yù)防劑量的肝素，直至分娩后6周。目前建議在患者月經(jīng)來(lái)潮延遲，考慮到可能為妊娠時(shí)就開始肝素的治療，如果可能，盡可能使用低分子肝素，因?yàn)槭褂玫头肿痈嗡夭恍枰O(jiān)測(cè)INR值，而且低分子肝素發(fā)生肝素相關(guān)血小板減少的危險(xiǎn)要低于普通肝素，并能夠減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生。在分娩6周后可以將肝素改為華法林抗凝治療。

六、新生兒狼瘡的診斷與治療：

抗SSA或抗SSB抗體陽(yáng)性的SLE女性，在懷孕后血中的這二種抗體會(huì)通過(guò)胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，造成新生兒狼瘡。新生兒狼瘡包括二部分，除了胎兒在出生后出現(xiàn)的皮疹，輕度的血液系統(tǒng)異常外，最重要的是胎兒心臟傳導(dǎo)功能異常，通常表現(xiàn)為Ⅱ度以上的房室傳導(dǎo)阻滯，大多數(shù)胎兒都會(huì)發(fā)展成完全的房室傳導(dǎo)阻滯，造成胎死宮內(nèi)，即使能夠存活至出生，也需要安置永久起搏器，因此早期發(fā)現(xiàn)早期治療有可能會(huì)逆轉(zhuǎn)傳導(dǎo)阻滯。來(lái)自國(guó)際新生兒狼瘡注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)顯示，新生兒狼瘡中發(fā)生皮疹者只占26.9％，血液系統(tǒng)異常者僅占3.2％，而發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯者可以高達(dá)61％，而且曾經(jīng)有分娩過(guò)新生兒狼瘡史的SLE母親，再次妊娠后發(fā)生胎兒新生兒狼瘡的危險(xiǎn)較沒有分娩過(guò)新生兒狼瘡胎兒的母親要高出近10倍?；加行律鷥豪钳彽奶核劳雎矢哌_(dá)20％。目前已經(jīng)知道，在第16至24孕周時(shí)可以通過(guò)胎兒心臟超聲來(lái)早期發(fā)現(xiàn)胎兒的心臟傳導(dǎo)阻滯，對(duì)明確的房室傳導(dǎo)阻滯可以使用藥物治療，有可能使一些胎兒的傳導(dǎo)阻滯消失。有研究顯示，給出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯胎兒的SLE孕婦口服地塞米松，可以逆轉(zhuǎn)部分胎兒的房室傳導(dǎo)阻滯，有報(bào)道靜脈輸注免疫球蛋白也有效，但有關(guān)倍他米松的療效報(bào)道不一致，還有待于進(jìn)一步研究。

總而言之，SLE患者的妊娠本身屬于高危妊娠，而且妊娠予SLE疾病之間相互影響，因此嚴(yán)格把握妊娠的時(shí)機(jī)，禁忌證，做好計(jì)劃生育，在妊娠期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，與產(chǎn)科醫(yī)師密切合作，是使SLE患者能夠順利度過(guò)妊娠過(guò)程的關(guān)鍵與保障。