支醫(yī)手記|我院援藏醫(yī)療隊助力林芝市人民醫(yī)院成功開展首例床旁超聲引導(dǎo)下鼻空腸管置入術(shù)
來源：重癥醫(yī)學(xué)科  作者： 黃樂怡、何軍  添加時間：2021年10月12日   點擊數(shù):0

      近日，在我院援藏醫(yī)療隊何軍副主任護(hù)師的助力下，林芝市人民醫(yī)院成功開展首例床旁超聲引導(dǎo)下鼻空腸管置入術(shù)，并首次利用超聲可視化評估胃出血情況、超聲引導(dǎo)困難外周動靜脈穿刺、超聲進(jìn)行DVT篩查以及超聲助力危重患者的精確液體管理等。這得益于重癥醫(yī)護(hù)團(tuán)隊敢于實踐的精神，體現(xiàn)了粵藏兩地攜手合作的重要意義，也為林芝市重癥患者治療開辟了一條嶄新的營養(yǎng)補(bǔ)給通路，減少了患者的痛苦。

      事出9月下旬，林芝市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)綠色通道接收了一名57歲急性重型腦挫傷的男性患者，經(jīng)過重癥醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的一系列救治，終于將患者從死亡線上拉了回來。由于該患者顱腦損傷嚴(yán)重，呼吸衰竭，需要有創(chuàng)機(jī)械通氣，并行鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。但患者在行鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)時，已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重不耐受情況，單次胃潴留明顯，誤吸風(fēng)險大，營養(yǎng)補(bǔ)給問題成為目前必須解決的問題。超聲查看患者胃竇情況，顯示胃壁明顯增厚（圖1），胃竇輪廓不清晰。

（圖1）

      臨床常用的鼻空腸管放置方法包括：胃鏡下置管、DSA介入下放置、電磁導(dǎo)航置入、床旁盲法放置和床旁超聲引導(dǎo)下置入技術(shù)。

      胃鏡下置管：成功率高，但胃鏡操作刺激較大，身體耐受性差，操作中可能使病人血壓、心率波動明顯，還可能導(dǎo)致病人顱內(nèi)出血增多，顱壓增高，腦疝風(fēng)險增加，而且目前該院經(jīng)胃鏡置入鼻空腸管的經(jīng)驗較少。

      DSA介入下放置鼻空腸管：雖可實時觀察鼻空腸管位置確保準(zhǔn)確置入預(yù)定位置，但需搬動病人，操作時間長，且具有一定的輻射并需要造影劑，機(jī)械通氣及監(jiān)護(hù)要求較高的危重病人具有一定的風(fēng)險。

      電磁導(dǎo)航置入鼻空腸管：能夠?qū)崟r監(jiān)測鼻空腸營養(yǎng)管的位置和方向，但價格昂貴，該院暫時未有該設(shè)備。

      床旁盲插鼻空腸管：操作盲目性大，置入成功率低，該患者在未排除增厚胃壁性質(zhì)的情況下，盲插有出血的風(fēng)險，存在嚴(yán)重并發(fā)癥的安全隱患。

      針對此情況，有著超聲引導(dǎo)下置入鼻空腸管豐富臨床經(jīng)驗的何軍副主任護(hù)師提出，可以為患者進(jìn)行床旁超聲引導(dǎo)下動態(tài)置入鼻空腸管，此方法具有床旁、快速、準(zhǔn)確等特點，該建議也得到援藏的劉學(xué)松副主任醫(yī)師的認(rèn)同。

      經(jīng)過一系列準(zhǔn)備，根據(jù)超聲顯影，鼻腸管從賁門到通過幽門，動態(tài)調(diào)整徐徐送入空腸，超聲顯示鼻腸管尖端最終到達(dá)十二指腸空腸段（圖3、4），整個過程緊張有序，在劉學(xué)松副主任醫(yī)師、普布央金護(hù)長及何軍副主任護(hù)師的共同努力下，成功為患者置入鼻腸管。

      置管過程中患者的各項生命體征平穩(wěn)，沒有出現(xiàn)置管并發(fā)癥等情況。床旁超聲引導(dǎo)下鼻空腸管置入術(shù)解決了重癥患者的營養(yǎng)補(bǔ)給問題，同時也彌補(bǔ)了醫(yī)院和科室此項技術(shù)空白。經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療以來，患者營養(yǎng)狀態(tài)明顯改善，沒有出現(xiàn)胃潴留、營養(yǎng)不耐受等情況。

（圖3、4）

      雖然解決了患者營養(yǎng)補(bǔ)給的通路，但該患者存在食管胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)過消化內(nèi)鏡止血術(shù)后依然存在再出血的風(fēng)險，何軍再次運用超聲技術(shù)，可視化評估是否存在再出血，并且可通過超聲計算出血量。最終，患者在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的悉心照顧下，在1周后成功拔出氣管插管，10天后順利轉(zhuǎn)出ICU病房。

      何軍副主任護(hù)師到達(dá)西藏林芝市以來，給當(dāng)?shù)厝嗣袢罕妿砹素S富的醫(yī)療經(jīng)驗和先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，得到了當(dāng)?shù)厝罕姾歪t(yī)護(hù)團(tuán)隊的一致好評。進(jìn)駐的這一個多月，他首先開展了“7S”管理體系，規(guī)范日常工作行為，通過制度的強(qiáng)化和落實，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)并加以監(jiān)督；其次進(jìn)行ECMO系統(tǒng)化理論培訓(xùn)，成立ECMO小組，以小組教學(xué)方式進(jìn)行ECMO預(yù)充及ECMO聯(lián)合CRRT相關(guān)培訓(xùn)；不僅如此，他還不斷加強(qiáng)當(dāng)?shù)刂匕Y技能培訓(xùn)，牽頭成立了該院第一支危重癥護(hù)理小組，以“一帶一，一傳一”的方式進(jìn)行針對性培訓(xùn)，提高整體綜合管理水平，以實現(xiàn)“帶不走”的援助目標(biāo)。