耿巖副教授論：超低位直腸癌的保肛技術(shù)
來源：胃腸外科  作者：耿巖   添加時(shí)間：2018年02月14日   點(diǎn)擊數(shù):0

耿巖 ? 副教授　　

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院胃腸外科副主任；　　

普通外科副主任醫(yī)師，副教授；　　

擅長：各種消化道疾病、肛周疾病、疝的診斷及手術(shù)治療，在本專業(yè)的微創(chuàng)治療方面有較深的造詣；　　

2011年南方疝外科論壇手術(shù)視頻大賽中獲一等獎(jiǎng)，主持參與多項(xiàng)省市級科研課題，在國內(nèi)著名醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表10多篇論文；　　

現(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會外科分會經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)專業(yè)委員會委員、中國抗癌協(xié)會大腸癌專委會肝轉(zhuǎn)移學(xué)組委員、中國抗癌協(xié)會康復(fù)會胃腸腫瘤分會委員、廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會結(jié)直腸及肛門外科分會委員等。　　

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耿巖副教授論：超低位直腸癌的保肛技術(shù)

案例　　

42歲的陳先生確診為直腸癌，去過多家醫(yī)院就診，因腫瘤位置過低，醫(yī)生都建議手術(shù)，但手術(shù)之后就會失去肛門，即使勉強(qiáng)保留了肛門，肛門也無法正?？刂婆疟?，而且術(shù)后性功能及排尿功能也可能會喪失。陳先生覺得以后的路還很長，沒有了肛門沒有了性功能真不知道如何面對。　　

四處求醫(yī)的他最后來到我院普外一區(qū)（胃腸外科）就診。醫(yī)生經(jīng)過詳細(xì)的檢查后發(fā)現(xiàn)，陳先生的腫瘤位于直腸后壁距離肛門口3cm，腫瘤直徑2cm，并運(yùn)用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行保留自主神經(jīng)的經(jīng)肛門括約肌間切除手術(shù)，這樣既做到了腫瘤的根治，又能保留肛門功能，使陳先生獲得最佳的術(shù)后生活質(zhì)量。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，陳先生對排便、排尿及性功能都非常滿意。　　

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盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)　　

全球結(jié)直腸癌發(fā)病率占惡性腫瘤的第三位。而我國直腸癌比例仍高于結(jié)腸癌，且70％以上位于直腸中下段。通常將腫瘤下緣距肛緣8 cm的直腸癌稱為低位直腸癌，而距離肛緣5 cm以下的直腸癌則稱為超低位直腸癌。以往觀點(diǎn)認(rèn)為超低位直腸癌需要施行腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(切除肛門)。　　

得益于醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及手術(shù)器械的發(fā)展，目前，超低位直腸癌保肛成功率已超過60％。　　

正常排尿及性功能由自主神經(jīng)(交感、副交感神經(jīng))和軀體神經(jīng)共同支配，互相協(xié)調(diào)控制。由于術(shù)中盆腔自主神經(jīng)損傷，直腸癌，特別是低位及超低位直腸癌患者，術(shù)后排尿及性功能障礙發(fā)病率很高，規(guī)范的保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌手術(shù)有利于降低這一并發(fā)癥發(fā)病率。　　

Denonvilliers筋膜（位于直腸前方與泌尿生殖器后方間的一條菲薄的筋膜）覆蓋在精囊腺和前列腺被膜表面。對T1-2期直腸癌或位于直腸側(cè)后壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤，施行保留自主神經(jīng)手術(shù)時(shí)應(yīng)完整保留Denonvilliers筋膜，這樣能夠最大程度保留患者的排尿及性功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量。 　　

經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR）　　

除了神經(jīng)功能保護(hù)以外，直腸癌根治術(shù)中括約肌功能的保護(hù)同樣是非常重要的。特別在低位直腸癌手術(shù)中，如何做到真正的功能保護(hù)，而非形式上保留肛門，一直是手術(shù)的難點(diǎn)。　　

括約肌間切除術(shù)(ISR)是低位直腸癌保肛手術(shù)中非常重要的一種手術(shù)方式。經(jīng)括約肌間手術(shù)是在直腸內(nèi)外括約肌之間，自下而上游離并切除腫瘤，只保留肛門外括約肌、恥骨直腸肌及部分肛提肌，從而在保證腫瘤根治的前提下，盡可能保留肛門功能，目前該術(shù)式逐漸得到國內(nèi)外結(jié)直腸外科醫(yī)師的認(rèn)可。

目前ISR治療超低位直腸癌的最佳適應(yīng)癥為：(1)肛門外括約肌和／或恥骨直腸肌未受明顯浸潤；(2)肛門括約肌功能良好；(3)T1-3分期；(4)低位直腸癌，但因盆腔極度狹窄或腫瘤巨大、系膜肥厚而行前切除術(shù)無法經(jīng)腹內(nèi)閉合者。